Um paciente de 17 anos é trazido pela equipe do SAMU para uma Unidade de Urgência devido ter evoluído no domicílio com crise convulsiva, que segundo o quadro descrito pela mãe do paciente pode-se caracterizar como um episódio tônico-clônico tipo grande mal. O paciente chegou no hospital em estágio pós-ictal, tendo recebido 5 mg de diazepam ainda no domicílio. Subitamente o paciente reiniciou crise convulsiva, com características conforme as características descritas pela mãe. Não há histórico pessoal ou familiar de crises anteriores, tampouco de traumas em seguimento cefálico recentes ou anteriores. Não há histórico de tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. De acordo com o quadro acima, marque a alternativa correta.
Segue o protocolo de manejo de status epilepticus: interrupção com benzodiazepínico (que pode ser repetido) associado à introdução imediata de medicação de longa ação (fenitoína) para evitar novas crises.
Embora sejam diagnósticos diferenciais de crises em adultos, não representam a conduta imediata para o paciente que está em crise convulsiva ativa no momento, sendo estes itens de investigação diagnóstica e não de manejo terapêutico de urgência.
Lista diagnósticos diferenciais, porém, a prioridade para o paciente em crise ativa é o tratamento farmacológico de estabilização do status epilepticus, e não a elaboração de hipóteses diagnósticas de exclusão.
Um paciente que apresenta status epilepticus (duas crises sem recuperação da consciência) não pode ser investigado apenas ambulatorialmente; requer estabilização e investigação hospitalar imediata, inclusive por alto risco de recorrência.
Embora a internação seja indicada, o critério para diagnóstico de epilepsia (2 crises não provocadas com intervalo > 24h ou 1 crise com alto risco de recorrência) não é definido pelo número de convulsões em 24 horas, mas sim pelo risco de repetição e etiologia.
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Comentário
Pediatria › Epilepsia e Síndromes Convulsivas › Estado de Mal Epiléptico
Resumo direto
Paciente jovem com primeira crise convulsiva apresentando status epilepticus (crise recorrente sem recuperação do nível de consciência entre os episódios). Conduta exige controle imediato da crise com benzodiazepínico seguido de estabilização com droga antiepiléptica (DAE) de manutenção.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta "crise convulsiva" seguida de "estágio pós-ictal" e "subitamente o paciente reiniciou crise convulsiva", caracterizando o status epilepticus. Em um paciente sem histórico prévio, a investigação de primeira crise deve excluir causas metabólicas, estruturais e infecciosas, mas a prioridade absoluta no atendimento de urgência é interromper a atividade convulsiva para evitar dano neuronal.
Conduta
O protocolo de status epilepticus segue a sequência: 1) Benzodiazepínico (Diazepam 5-10mg IV ou Midazolam IM/IV) para interrupção imediata. 2) Se falha ou recorrência, deve-se administrar droga de ação prolongada (fenitoína 20mg/kg ou levetiracetam). Não se deve adiar o início da droga de manutenção após o uso do benzodiazepínico em caso de recorrência ou persistência. O que NÃO fazer: aguardar a crise parar sozinha ou repetir apenas benzodiazepínicos infinitamente sem associar uma DAE (fenitoína, fentoína ou levetiracetam) para prevenir a recorrência.
O que decide a resposta
"Subitamente o paciente reiniciou crise convulsiva" — este achado, aliado à falha do diazepam domiciliar em prevenir o novo episódio, define a necessidade de manejo de status epilepticus com o uso de uma medicação de ação prolongada (fenitoína). A alternativa A é a única que propõe a associação necessária para o controle do status.
Resumo final para memorização
- –Status epilepticus: Benzodiazepínico (ataque) + DAE de ação prolongada (manutenção).
- –Não há crise prévia: investigar neuroimagem (TC/RM) e eletrólitos após estabilização.
- –Diazepam isolado no domicílio é insuficiente para um status que recidiva no ambiente hospitalar.
- –A fenitoína ou levetiracetam são mandatórios para prevenir novas crises após a interrupção inicial.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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