Paciente do sexo masculino, 65 anos, sem queixas no momento da consulta, diabético em seguimento há 5 anos com avaliação de órgãos-alvo sem alterações, comparece em retorno de rotina trazendo exames solicitados previamente, mostrando alterações no colesterol total cujo resultado é de 268 mg/dL, além de azotemia que o paciente não possuía antes, estimando- se um clearance de creatinina de 53 mL/min/m². Ao exame físico o paciente mostra-se com sobrepeso, normocorado, normocárdico, eupneico, hidratado, sem edemas aparentes, pressão arterial de 148 x 95 mmHg, glicemia capilar de 178 mg/dL; sem outras alterações. Com base no quadro apresentado pelo paciente, assinale a conduta correta.
A conduta expectante com MEV isolada por 3 meses é exclusiva para hipertensão estágio 1 de baixo risco cardiovascular. Nosso paciente possui alto risco (diabetes e doença renal crônica estágio 3a), exigindo início imediato de fármacos.
A PA de 148 x 95 mmHg pertence ao estágio 1 (PAS 140–159 e PAD 90–99 mmHg), e o risco do paciente é alto (e não baixo), em decorrência do diabetes com clearance de 53 mL/min/m².
O uso de IECA ou BRA não está contraindicado; ao contrário, constitui a terapia de primeira linha na nefropatia diabética por reduzir a pressão intraglomerular e postergar a perda de função renal.
O paciente apresenta hipertensão estágio 1 (148 x 95 mmHg) associada a alto risco cardiovascular (diabetes mellitus e nefropatia/azotemia), situação em que as diretrizes indicam início concomitante de terapia medicamentosa e MEV.
A classificação pressórica está incorreta (trata-se de estágio 1, pois a PAS é < 160 e a PAD é < 100 mmHg), invalidando a justificativa da alternativa.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
A combinação de "pressão arterial de 148 x 95 mmHg" com "diabético" e "clearance de creatinina de 53 mL/min/m²".
A pressão arterial define hipertensão estágio 1 (140–159 / 90–99 mmHg). A presença de diabetes associado à doença renal crônica já estratifica o paciente como de alto risco cardiovascular, o que torna obrigatório o início imediato de tratamento medicamentoso associado a mudanças no estilo de vida, sem postergar com medidas comportamentais isoladas.
Raciocínio clínico
O primeiro passo diante de qualquer hipertenso é classificar a PA e calcular o risco cardiovascular global:
- –Classificação pressórica: 148 × 95 mmHg enquadra-se rigorosamente no Estágio 1 (PAS 140–159 mmHg e/ou PAD 90–99 mmHg).
- –Estratificação de risco: nosso paciente tem diabetes mellitus e perda de taxa de filtração glomerular (< 60 mL/min/1,73 m²), caracterizando lesão de órgão-alvo / doença renal crônica estágio 3a. Isso confere alto risco cardiovascular.
Por que não apenas mudança de estilo de vida (MEV)? A conduta de tentar MEV isolada por até 3 meses é reservada exclusivamente para a pré-hipertensão de risco habitual ou hipertensão estágio 1 de baixo risco. No alto risco, a farmacoterapia deve ser iniciada de imediato para frear o dano renal e eventos cardiovasculares maiores.
Por que não contraindicar IECA/BRA? Pelo contrário: na nefropatia diabética com albuminúria ou disfunção renal, os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona são os fármacos de primeira escolha pela sua comprovada ação nefroprotetora.
Por que acontece
No paciente diabético com nefropatia, a hiperglicemia e a ativação neuro-humoral geram vasoconstrição preferencial da arteríola eferente, elevando a pressão intraglomerular e acelerando a glomeruloesclerose.
Os bloqueadores do SRAA (IECA ou BRA) promovem vasodilatação da arteríola eferente, reduzindo a hiperfiltração e a proteinúria, o que desacelera a progressão para doença renal terminal.
Conduta
Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):
- –Início imediato de terapia medicamentosa associada a mudanças no estilo de vida.
- –Fármaco de escolha: IECA (ex.: Enalapril 10–20 mg/dia) ou BRA (ex.: Losartana 50–100 mg/dia) como monoterapia ou em combinação com bloqueador de canal de cálcio (anlodipino) em doses baixas.
- –Meta pressórica: PA < 130/80 mmHg para todos os pacientes hipertensos.
- –Monitorar creatinina e potássio sérico após 1 a 2 semanas da introdução do IECA/BRA (um aumento de até 30% da creatinina basal é esperado e tolerado).
O que NÃO fazer: não aguardar meses em MEV isolada e nunca contraindicar IECA/BRA apenas pela presença de azotemia leve a moderada.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer em cenários que exigem a integração entre valor pressórico e risco cardiovascular do paciente:
- –Estágio 1 de baixo risco vs. Estágio 1 de alto risco: o discriminador é a presença de comorbidades (DM, DRC, dislipidemia grave) ou lesão de órgão-alvo. Baixo risco permite teste com MEV por até 3 meses; alto risco exige introdução imediata de anti-hipertensivo.
- –IECA/BRA na nefropatia diabética vs. Estenose bilateral de artéria renal: o examinador tenta confundir nefroproteção com nefrotoxicidade. O discriminador é que a DRC do diabetes é indicação formal para IECA/BRA; a contraindicação absoluta do uso é a estenose bilateral de artéria renal (ou unilateral em rim único) e hipercalemia grave refratária (K⁺ > 5,5 mEq/L).
Para memorizar
- –PA 140–159 / 90–99 mmHg = Estágio 1.
- –Hipertensão estágio 1 + alto risco cardiovascular (DM / DRC) = Remédio + MEV no primeiro dia.
- –MEV isolada por 3 meses só se aplica a estágio 1 de baixo risco ou pré-hipertensão.
- –IECA ou BRA é a droga de escolha na nefropatia diabética (nefroproteção glomerular).
- –Meta pressórica atual (Diretriz Brasileira 2025) = < 130/80 mmHg para todos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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