O que decide a resposta

A afirmação I é falsa porque a paciente usa medicamentos potencialmente inapropriados e sem indicação clara: "não tem histórico de outras doenças crônicas, eventos cardiovasculares ou cirurgias prévias", mas recebe AAS (sem indicação de prevenção primária), furosemida 80 mg/dia (sem insuficiência cardíaca ou hipertensão descritas), amitriptilina 75 mg (tricíclico contraindicado pelos Critérios de Beers) e a clássica interação antagônica entre donepezila (pró-colinérgico) e oxibutinina (anticolinérgico).

Portanto, as afirmativas II, III e IV são verdadeiras, definindo a alternativa E.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 97 anos em estágio muito avançado de demência, acamada e em gastrostomia, apresentando polifarmácia grave (8 fármacos) e sonolência diurna excessiva.

Vamos analisar ponto a ponto:

• –Afirmativa I (Falsa): Há prescrições flagrantemente inadequadas e ausência de indicação para diversos fármacos. O AAS em prevenção primária no idoso não tem benefício e aumenta risco de sangramento fatal; a furosemida em dose alta não se justifica pelo histórico; e drogas antidiscognitivas (donepezila/memantina) em fase terminal com acamamento prolongado devem ter sua relação risco-benefício rediscutida para desprescrição.
• –Afirmativa II (Verdadeira): A reconciliação medicamentosa e a revisão periódica a cada consulta ambulatorial ou visita domiciliar são a base para prevenir a cascata iatrogênica.
• –Afirmativa III (Verdadeira): Os antidepressivos tricíclicos (como a amitriptilina) encabeçam a lista de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (Critérios de Beers e STOPP/START) pelo alto bloqueio colinérgico, sedação, risco de arritmias, hipotensão postural e quedas.
• –Afirmativa IV (Verdadeira): A dose maciça de amitriptilina (75 mg/dia à noite), somada à oxibutinina e aos depressores centrais, justifica plenamente o quadro de sonolência diurna e lentificação neurológica.

Por que acontece

O envelhecimento reduz a reserva fisiológica, a taxa de filtração glomerular e o metabolismo hepático via citocromo P450, prolongando a meia-vida dos fármacos lipofílicos como a amitriptilina. Além disso, há aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e maior sensibilidade aos efeitos centrais sedativos e anticolinérgicos, gerando sedação residual, confusão mental e antagonismo direto aos inibidores da colinesterase.

Conduta

Aplicar o processo de desprescrição baseada nos Critérios de Beers (AGS 2023) / STOPP-START (versão 3, 2023):

• –Suspender de forma escalonada a amitriptilina (desmame gradual para evitar rebote colinérgico) e a oxibutinina.
• –Suspender o AAS imediatamente (prevenção primária é formalmente desaconselhada no idoso muito idoso).
• –Desmamar a furosemida (se não houver congestão evidente) e o omeprazol (se não houver úlcera ativa ou DRGE comprovada).
• –Avaliar com os familiares a descontinuação compassiva de donepezila e memantina, alinhando as metas de cuidado ao estágio de terminalidade funcional.
• –O que NÃO fazer: prescrever estimulantes do SNC (como metilfenidato ou modafinila) para tratar a sonolência diurna sem antes retirar os sedativos em excesso (evitar a clássica cascata de prescrição).

Como isso cai nas provas

O tema de Iatrogenia e Polifarmácia no Idoso costuma ser cobrado por meio da aplicação prática dos critérios de medicamentos inapropriados e reconhecimento da cascata de prescrição. As confusões mais comuns são:

• –Demência avançada versus Delirium hipoativo induzido por drogas: o discriminador aqui é a flutuação aguda e a presença de sedativos de alta potência (amitriptilina 75 mg) mimetizando piora neurológica em paciente previamente estável.
• –Uso de AAS: a confusão comum é achar que todo idoso deve usar antiplaquetário "por idade"; o discriminador é a ausência de evento aterosclerótico prévio (prevenção primária hoje é contraindicada pelo risco hemorrágico superar o benefício).