O que decide a resposta

"Pós-operatório de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI), há 1 mês" e "ecocardiograma transesofágico" negativo definem o caso. Diante de suspeita de endocardite de valva protética com ecocardiograma inconclusivo ou negativo, exames de imagem nuclear entram como critério maior adicional.

O fator decisivo aqui é o tempo de implante: com menos de 3 meses de pós-operatório (1 mês neste caso), o PET-CT com ¹⁸F-FDG tem alta taxa de falso-positivos por inflamação cirúrgica tecidual, sendo indicada a cintilografia com leucócitos marcados (SPECT/CT).

Raciocínio clínico

Temos um paciente com prótese valvar recente, febre e bacteremia por patógeno típico (um critério maior de Duke). O ecocardiograma transesofágico (ETE) veio sem vegetações visíveis — o que acontece com frequência em próteses, onde artefatos de reverberação e sombras acústicas metálicas podem mascarar vegetações e abscessos periprotéticos.

O que mais poderia ser feito e por que as outras opções caem?

• –Descartar endocardite (D) é proibitivo: a clínica é altamente suspeita e o ETE negativo não exclui o diagnóstico em próteses.
• –Repetir ETE ou fazer ecocardiograma transtorácico (B e E) não agrega a acurácia necessária de imediato para definir a presença de abscesso ou infecção ativa perivalvar.
• –PET-CT com ¹⁸F-FDG (C) seria a resposta clássica se o implante tivesse ocorrido há mais de 3 meses. Com apenas 1 mês, a captação de glicose pela cicatrização pós-procedimento impede diferenciar infecção de inflamação estéril.

Por isso, a imagem nuclear de escolha no primeiro trimestre pós-implante é a cintilografia com leucócitos marcados.

Por que acontece

O ¹⁸F-FDG é um análogo da glicose captado avidamente por macrófagos e fibroblastos durante o processo normal de cicatrização periprotética nos primeiros 3 meses, gerando falso-positivos.

Já os leucócitos marcados (neutrófilos) migram especificamente para sítios de infecção bacteriana ativa e formação de abcessos, preservando a especificidade mesmo em tecidos recentemente manipulados.

Conduta

Conforme as diretrizes de Endocardite Infecciosa da ESC 2023 e da SBC 2020:

• –Em prótese com suspeita clínica e ETE negativo/duvidoso: indicar imagem multimodal (angiotomografia cardíaca e/ou medicina nuclear).
• –Prótese implantada < 3 meses: solicitar cintilografia com leucócitos marcados (SPECT/CT com leucócitos autólogos marcados com ⁹⁹ᵐTc-HMPAO).
• –Prótese implantada ≥ 3 meses: o PET-CT com ¹⁸F-FDG é o exame de escolha.

O que NÃO fazer: não solicitar PET-CT em pós-operatório imediato (< 3 meses) para diagnóstico de endocardite protética sem ponderar a alta probabilidade de falso-positivo; e nunca descartar o diagnóstico baseado apenas em um ETE inicial negativo.

Como isso cai nas provas

Endocardite infecciosa em prótese valvar costuma ser cobrada avaliando os critérios modificados de Duke e a escolha do método de imagem complementar.

• –PET-CT com ¹⁸F-FDG vs. Cintilografia com leucócitos marcados: o discriminador é o tempo de cirurgia valvar — o ponto de corte clássico de segurança para o PET-CT é ≥ 3 meses (90 dias) de pós-operatório; antes disso, a cintilografia com leucócitos marcados é o método de escolha.
• –Infecção de Corrente Sanguínea associada a Cateter vs. Endocardite em Prótese: na presença de prótese valvar, bacteremia por germes típicos (S. aureus, enterococos) exige investigação ecocardiográfica mandatória e busca ativa de foco valvar antes de atribuir a febre exclusivamente ao cateter.