O que decide a resposta

"O exame laboratorial do PSA foi de 2,5 ng/mL e urina tipo 1 com resultado normal. O escore de sintomas urinários (AUA Symptom Score) foi 21." Nosso paciente já realizou toda a propedêutica inicial recomendada para hiperplasia prostática benigna (anamnese detalhada, toque retal, urina 1, PSA e quantificação de sintomas pelo IPSS/AUA ≥ 20, que indica sintomas graves), estando pronto para iniciar a farmacoterapia sem exames adicionais obrigatórios.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro típico de sintomas do trato urinário inferior (LUTS) em homem idoso, com próstata aumentada ao toque, sem estigmas de malignidade (PSA normal de 2,5 ng/mL) e sem infecção ou hematúria (urina 1 normal).

O que mais poderia ser investigado?

• –Câncer de próstata: afastado no momento pelo toque benigno e PSA dentro dos limites.
• –Infecção urinária ou litíase vesical: descartadas pelo sedimento urinário inocente.
• –Obstrução infravesical neurogênica ou estenose de uretra: seriam hipóteses em pacientes jovens, com trauma prévio, manipulação uretral ou doenças neurológicas, o que não é o caso.

Para a prescrição de tratamento medicamentoso inicial (alfabloqueadores isolados ou associados a inibidores da 5-alfa-redutase), a avaliação básica concluída é suficiente. Exames complementares como estudo urodinâmico, urofluxometria ou cistoscopia ficam reservados para falha terapêutica, dúvida diagnóstica importante ou planejamento cirúrgico.

Por que acontece

O crescimento da zona de transição prostática obstrui o colo vesical e a uretra prostática tanto por componente mecânico (volume glandular) quanto dinâmico (tônus do músculo liso mediado por receptores alfa-1).

A resposta clínica inicial à medicação não depende da anatomia endoscópica fina nem de curvas urodinâmicas complexas, mas sim do alívio dessas resistências.

Conduta

Pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da American Urological Association (AUA), a conduta é iniciar tratamento medicamentoso.

Como o paciente apresenta próstata aumentada (45 g, limite > 30-40 g) e sintomas graves (escore 21), a terapia combinada com um bloqueador alfa-1-adrenérgico (tansulosina 0,4 mg/dia via oral) e um inibidor da 5-alfa-redutase (dutasterida 0,5 mg/dia ou finasterida 5 mg/dia) é a escolha para reduzir sintomas e diminuir o risco de retenção urinária aguda e progressão para cirurgia.

Não solicitar exames invasivos de rotina (cistoscopia ou estudo urodinâmico) nem retardar o tratamento medicamentoso aguardando propedêutica de imagem avançada em quadros não complicados.

Como isso cai nas provas

A hiperplasia prostática benigna é abordada nas provas principalmente na diferenciação entre os exames de avaliação básica obrigatória e os exames avançados para indicação cirúrgica.

• –Diferenciação com indicação cirúrgica direta: retenção urinária refratária, hematúria macroscópica recorrente, litíase vesical secundária, infecções urinárias de repetição ou hidronefrose/insuficiência renal indicam intervenção desobstrutiva, enquanto a ausência dessas complicações mantém o tratamento no campo clínico.
• –Exames avançados (urodinâmica e cistoscopia): o discriminador é a falha do tratamento clínico ou a suspeita de bexiga neurogênica/estenose de uretra; para início de fármaco em quadro clássico, eles não são obrigatórios.