O que decide a resposta

"Lactente, sexo masculino, 50 dias de vida, há 6 dias com vômitos em jato, não biliosos, após as mamadas" associado a "alcalose metabólica hipoclorêmica, hipocalêmica". Este conjunto fecha o diagnóstico clínico-laboratorial clássico de estenose hipertrófica de piloro (EHP), cuja abordagem cirúrgica curativa é a piloromiotomia.

Raciocínio clínico

O quadro é a descrição clássica da obstrução do trato de saída gástrico no lactente jovem (entre 2 e 8 semanas de vida): menino com vômitos alimentares progressivos, não biliosos e em jato, mantendo a fome voraz inicial, que evolui com perda ponderal e desidratação. As ondas de Kussmaul (peristalse visível em andar superior) traduzem o esforço da musculatura gástrica para vencer o piloro hipertrofiado.

O que mais poderia ser descartado?

• –Refluxo gastroesofágico (DRGE): causa regurgitações frequentes e pode levar a baixo ganho ponderal, mas não costuma se apresentar com vômitos explosivos em jato nem cursa com distúrbio hidroeletrolítico tão grave (alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica).
• –Obstrução duodenal / má rotação com volvo: o vômito típico da obstrução intestinal neonatal baixa ou pós-ampular é bilioso, enquanto na EHP o obstáculo é estritamente pré-ampular (portanto, vômito sempre claro/lácteo).
• –Insuficiência adrenal congênita: pode se manifestar na mesma faixa etária com vômitos e desidratação, mas o padrão laboratorial clássico é o oposto: acidose metabólica com hiponatremia e hipercalemia.

Por que acontece

A hipertrofia da camada muscular circular do piloro impede o esvaziamento gástrico. Os vômitos de repetição levam à perda maciça de suco gástrico rico em ácido clorídrico (H⁺ e Cl⁻); na tentativa de reter volume e poupar Na⁺ no túbulo renal distal, o rim secreta K⁺ e H⁺ na urina sob estímulo da aldosterona, gerando a clássica alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Conduta

A conduta cirúrgica definitiva é a piloromiotomia extramucosa à Fredet-Ramstedt (por via aberta ou laparoscópica), que consiste na secção longitudinal das fibras musculares hipertrofiadas preservando a mucosa intacta.

O ponto crítico de conduta é que a EHP não é uma emergência cirúrgica imediata: a cirurgia só deve ser realizada após a completa correção da desidratação e do distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico com reposição volêmica parenteral (SF 0,9% com reposição de KCl), sob risco de apneia pós-operatória e complicações anestésicas.

Como isso cai nas provas

Estenose hipertrófica de piloro costuma ser cobrada pelo quadro clínico clássico associado ao distúrbio metabólico ou pela pegadinha da estabilização pré-operatória. As principais confusões são:

• –Estenose de piloro vs. Obstrução duodenal: o discriminador absoluto é o aspecto do vômito — não bilioso na EHP (pré-ampular) e bilioso na maioria das obstruções duodenais (pós-ampulares).
• –Estenose de piloro vs. Hiperplasia adrenal congênita: ambas causam vômitos e desidratação em lactentes jovens, mas o discriminador é a gasometria e os eletrólitos — a EHP cursa com alcalose e hipocalemia, enquanto a HAC cursa com acidose e hipercalemia.
• –Estenose de piloro vs. Intussuscepção intestinal: a intussuscepção ocorre tipicamente em lactentes mais velhos (5 a 24 meses), com dor em cólica episódica intermitente e fezes em "geleia de framboesa".