Paciente, sexo feminino, 60 anos de idade, vem à emergência queixando-se de extensa ferida na perna, que não cicatriza. Refere que a lesão, inicialmente, era pequena e que, há 4 meses, apresenta crescimento progressivo. Previamente, é hipertensa e refere tratamento para câncer de mama e episódio de trombose venosa no mesmo membro há cerca de 3 anos. Ao exame físico, foi detectada a presença de pulsos distais e úlcera de 5 cm de diâmetro, localizada no maléolo medial, de bordas irregulares com tecido de granulação e fibrina, pouco dolorosa ao toque. Acerca do caso descrito, assinale a alternativa correta.
A lesão microangiopática associada à hipertensão (úlcera de Martorell) é caracteristicamente muito dolorosa e situa-se na face anterolateral/posterolateral da perna, não no maléolo medial com antecedente de TVP.
A úlcera arterial decorre de macro ou microangiopatia isquêmica, cursando com pulsos distais diminuídos ou ausentes, leito pálido/necrótico e dor intensa, ao contrário do caso, que tem pulsos normais e leito com granulação.
A síndrome pós-trombótica decorre de hipertensão venosa por incompetência valvular e obstrução do sistema venoso profundo, tratando-se de um mecanismo hemodinâmico vascular e não neuropático.
A úlcera venosa decorre da estase e hipertensão venosa crônica secundária à TVP prévia (síndrome pós-trombótica), e não de um processo microangiopático tumoral.
A localização no maléolo medial, as bordas irregulares, o leito com fibrina/granulação, os pulsos distais mantidos e a história de TVP prévia no mesmo membro caracterizam perfeitamente a úlcera venosa por síndrome pós-trombótica.
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Comentário
Cirurgia › Doenças Venosas › Úlcera Venosa e Linfedema
O que decide a resposta
"Episódio de trombose venosa no mesmo membro há cerca de 3 anos" somado a "pulsos distais e úlcera de 5 cm de diâmetro, localizada no maléolo medial, de bordas irregulares com tecido de granulação e fibrina, pouco dolorosa ao toque". A localização anatômica clássica peri-maleolar medial associada ao antecedente de TVP ipsilateral fecha o diagnóstico de úlcera venosa secundária à síndrome pós-trombótica (CEAP C6).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma lesão crônica típica de hipertensão venosa. O antecedente de trombose venosa profunda (TVP) há 3 anos causou destruição valvular e refluxo no sistema venoso profundo, caracterizando a síndrome pós-trombótica.
O que mais poderia ser?
- –Úlcera arterial (isquêmica): acomete extremidades distais (pontas dos dedos, dorso do pé), tem bordas bem delimitadas ("em saca-bocado"), leito pálido/necrótico, é extremamente dolorosa e cursa com ausência de pulsos distais, o que foi expressamente descartado pelo exame físico normal dos pulsos.
- –Úlcera neuropática (mal perfurante plantar): ocorre em pontos de pressão/apoio plantar, cercada por hiperceratose, indolor e associada a neuropatia periférica (ex.: diabetes).
- –Úlcera hipertensiva de Martorell: é extremamente dolorosa, localiza-se na face posterolateral da perna e decorre de arteriolosclerose em hipertensos de longa data de difícil controle, não guardando relação causal direta com TVP prévia.
Portanto, a presença de pulsos periféricos preservados, a localização típica no maléolo medial, o leito com granulação/fibrina e a história pregressa de TVP definem o quadro como venoso pós-trombótico.
Por que acontece
A oclusão e a posterior recanalização da veia após uma TVP geram incompetência valvular e obstrução residual, culminando em hipertensão venosa crônica. O aumento da pressão hidrostática capilar provoca extravasamento de hemácias (hemossiderina) e proteínas, formação de manguito de fibrina pericapilar e migração leucocitária, gerando isquemia tecidual e ulceração.
Conduta
O pilar do tratamento da úlcera venosa sem contraindicação arterial é a terapia compressiva elástica ou inelástica (como a Bota de Unna ou bandagens multicamadas de 30-40 mmHg), associada ao desbridamento do tecido desvitalizado, curativos adequados para controle do exsudato e elevação dos membros inferiores em repouso (Diretrizes da Society for Vascular Surgery / American Venous Forum).
Não prescrever antibióticos sistêmicos de rotina apenas pela presença de fibrina ou exsudato; eles só são indicados se houver sinais clínicos de infecção secundária/celulite perilesional.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial das úlceras de membros inferiores é clássico nas provas de Cirurgia Vascular. Os principais discriminadores são:
- –Úlcera Venosa vs. Úlcera Arterial: a venosa fica no maléolo medial, tem bordas irregulares, leito com fibrina/granulação, pouca dor e pulsos preservados; a arterial fica nas extremidades/dorso do pé, tem bordas regulares, leito necrótico/seco, dor intensa que piora com elevação e pulsos ausentes ou diminuídos.
- –Úlcera Venosa vs. Úlcera Hipertensiva de Martorell: a de Martorell situa-se na face posterolateral do terço inferior da perna, é desproporcionalmente dolorosa e não tem relação com refluxo venoso.
Para memorizar
- –Maléolo medial + bordas irregulares + leito com granulação/fibrina + pulsos presentes = úlcera venosa
- –Antecedente de TVP ipsilateral = causa secundária por síndrome pós-trombótica
- –Pilar terapêutico absoluto: terapia compressiva (após afastar insuficiência arterial com índice tornozelo-braço ≥ 0,8 ou pulsos normais)
- –Não usar antibiótico sistêmico sem sinais flogísticos de infecção perilesional
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a diretriz AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar em 24/09/2026.
Acertou.A resposta é a E.
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