Paciente, sexo feminino, 77 anos de idade, procura pela primeira vez um cirurgião vascular. Ela é hipertensa, diabética, tabagista e foi submetida a angioplastia coronariana há 3 anos. Relata que tem de parar de deambular, em decorrência de dor tipo queimação em perna esquerda a cada 120 metros, aproximadamente. Nega queixa semelhante no membro contralateral. Ao exame físico, apresenta pulso femoral e ausência de pulsos poplíteo e distais, no membro inferior esquerdo, e ausência de pulsos femoral e distais no membro inferior direito. Não há lesões tróficas. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a conduta a ser adotada nesse caso.
O membro inferior direito é assintomático, não justificando procedimento cirúrgico de grande porte como o enxerto aortobifemoral, e o quadro geral é de claudicação intermitente, cujo tratamento inicial é clínico e ambulatorial.
A arteriografia e a cirurgia de revascularização fêmoro-poplítea não são condutas iniciais para claudicação estável; o tratamento conservador deve ser tentado primeiro.
O aquecimento ativo ou passivo excessivo e a anticoagulação plena são medidas voltadas para situações agudas (como oclusão arterial aguda), e não para DAOP crônica com claudicação.
Não se realiza revascularização cirúrgica em membro assintomático, além de a cirurgia não ser a primeira escolha para o manejo da claudicação intermitente estável.
A abordagem inicial da claudicação intermitente consiste em modificação dos fatores de risco (cessação do tabagismo), terapia com antiagregante plaquetário, estatinas e programa de estímulo à deambulação (exercício físico).
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › DAOP Crônica e Claudicação
O que decide a resposta
"Relata que tem de parar de deambular, em decorrência de dor tipo queimação em perna esquerda a cada 120 metros (...) Não há lesões tróficas." A paciente apresenta quadro clássico de claudicação intermitente (Fontaine IIb / Rutherford 2-3), sem sinais de isquemia crítica que ameace o membro. A conduta inicial obrigatória é o tratamento clínico otimizado.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) crônica sintomática. O exame físico mostra doença multissegmentar (provável oclusão aortoilíaca à direita e fêmoro-poplítea à esquerda), porém o quadro clínico funcional é de claudicação intermitente a média distância, sem dor em repouso e sem perda tecidual.
O que mais poderia ser feito? Indicar arteriografia diagnóstica e cirurgia aberta de imediato (enxerto aortobifemoral, femoropoplíteo ou femorofemoral cruzado) seria um erro grave de indicação. Intervenções cirúrgicas ou endovasculares invasivas em claudicantes só são indicadas se houver falha documentada de pelo menos 3 a 6 meses de tratamento clínico supervisionado ou se houvesse isquemia crítica (Fontaine III e IV), o que não é o caso.
Além disso, o membro inferior direito, embora sem pulsos femorais palpáveis, é totalmente assintomático ("nega queixa semelhante no membro contralateral"), reforçando que não tratamos apenas o exame físico ou a imagem, mas sim o doente e seus sintomas.
Por que acontece
A dor muscular aos esforços ocorre pelo desbalanço entre a oferta e a demanda de oxigênio durante a contração muscular decorrente das estenoses arteriais fixas. O estímulo ao exercício programado (caminhada) promove angiogênese e desenvolvimento de circulação colateral, além de otimizar o metabolismo muscular periférico, aumentando a distância de marcha sem necessidade de cirurgia.
Conduta
Tratamento clínico de primeira linha (Diretrizes da Society for Vascular Surgery - SVS e Diretriz Brasileira de DAOP - SBACV):
- –Cessação imediata do tabagismo (principal fator modificável).
- –Exercício físico supervisionado (caminhadas até o limiar de dor, 3 a 5 vezes por semana, por no mínimo 30 a 60 minutos).
- –Antiagregação plaquetária monoterapia (AAS 100 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia).
- –Estatina de alta potência (ex.: Atorvastatina 40-80 mg/dia) com meta de LDL < 55 mg/dL.
- –Controle rigoroso de pressão arterial e diabetes. Cilostazol 100 mg 12/12h pode ser associado para ganho de distância livre de dor.
O que NÃO fazer: não internar a paciente em regime de urgência, não indicar arteriografia de rotina e não indicar revascularização invasiva antes de uma tentativa adequada de tratamento clínico.
Como isso cai nas provas
A DAOP crônica costuma cair em contraste com a Isquemia Arterial Aguda e com o Pé Diabético. Fique atento às seguintes diferenciações:
- –Oclusão Arterial Aguda: início súbito (horas/dias), dor em repouso intensa e presença dos 6 "Ps" (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia). Exige internação, heparinização plena e revascularização de emergência. Na DAOP crônica com claudicação, o início é insidioso e o tratamento inicial é ambulatorial e clínico.
- –Pé Diabético / Isquemia Crônica com Ameaça de Membro (CLTI): presença de úlceras tróficas que não cicatrizam ou dor em repouso (Fontaine III e IV). Nesses casos, o tratamento clínico isolado não basta e a revascularização rápida é mandatória para salvamento do membro.
Para memorizar
- –Claudicação intermitente sem perda tecidual (Fontaine II) = tratamento clínico inicial sempre.
- –Pilares clínicos da DAOP: parar de fumar + caminhada diária + antiagregação (AAS/clopidogrel) + estatina potente.
- –Revascularização (cirurgia/angioplastia): reservada para isquemia crítica (dor de repouso ou lesão trófica) ou falha do tratamento clínico após 3-6 meses.
- –Paciente assintomático não opera, mesmo com ausência de pulsos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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