Paciente, sexo masculino, 32 anos de idade, é admitido no pronto-socorro, vítima de ferimento por arma branca, em face medial de braço esquerdo de, aproximadamente, 3 cm. Ao exame do membro atingido, foi identificada a presença de hematoma expansivo associado a perda dos pulsos distais sem déficit neurológico. No momento, encontra-se com pressão arterial mensurada no membro contralateral de 120/70 mmHg e frequência cardíaca de 80 bpm. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a conduta a ser adotada nesse caso.
A observação clínica é contraindicada na presença de sinais duros de lesão vascular (hematoma expansivo e ausência de pulsos distais), que exigem reparo cirúrgico imediato para evitar perda funcional do membro.
O índice de fluxo arterial (equivalente ao índice tornozelo-braço) é indicado na triagem de pacientes com sinais brandos ou duvidosos de lesão vascular, nunca diante de sinais de certeza já estabelecidos ao exame físico.
A estabilidade hemodinâmica não justifica o atraso decorrente do transporte para hemodinâmica; o paciente possui indicação cirúrgica aberta imediata para controle do sangramento e revascularização.
A presença de sinais duros de trauma vascular periférico (hematoma expansivo e ausência de pulsos) define indicação formal de exploração cirúrgica direta, sem necessidade de exames complementares.
A realização de angiotomografia ou tomografia retardaria desnecessariamente o tempo de revascularização e o controle do hematoma expansivo em um paciente com diagnóstico clínico definitivo de lesão vascular.
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Comentário
Cirurgia › Trauma de Membros e Extremidades › Trauma Vascular Periférico
O que decide a resposta
"Ao exame do membro atingido, foi identificada a presença de hematoma expansivo associado a perda dos pulsos distais". A presença de sinais duros (de certeza) de lesão vascular em extremidade indica exploração cirúrgica imediata, dispensando qualquer exame complementar de imagem, independentemente da estabilidade hemodinâmica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma lesão penetrante na face medial do braço esquerdo (topografia dos vasos braquiais) acompanhada de dois sinais duros clássicos: hematoma em expansão e ausência de pulsos distais.
No trauma vascular periférico, dividimos os achados em:
- –Sinais duros (de certeza): sangramento ativo pulsátil, hematoma expansivo ou pulsátil, frêmito ou sopro sobre o trajeto vascular, palidez com ausência de pulso distal e sinais francos de isquemia aguda.
- –Sinais brandos (de suspeita): ferimento próximo a trajeto vascular, hematoma pequeno e estável, déficit neurológico adjacente, hipotensão transitória na cena ou diminuição assimétrica de pulsos.
A regra é direta: sinal duro = centro cirúrgico direto. A estabilidade clínica do paciente não autoriza desvio para tomografia ou arteriografia, pois o tempo de isquemia quente corre contra a viabilidade do membro.
Por que acontece
A secção ou laceração da artéria braquial interrompe o fluxo sanguíneo distal (gerando a perda de pulsos) e extravasa sangue sob alta pressão para os tecidos moles adjacentes; como o fluxo não cessa espontaneamente, a fáscia contundida cede e o hematoma expande progressivamente.
Conduta
Exploração cirúrgica imediata no centro cirúrgico (ATLS 11ª edição, 2025 / Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - SBACV).
A abordagem inclui controle vascular proximal e distal, exploração da artéria braquial e reparo primário (arborização/sutura) ou interposição de enxerto (geralmente veia safena magna invertida). Se o tempo de isquemia for significativo (geralmente > 4 a 6 horas) ou houver edema importante após a revascularização, associa-se fasciotomia profilática do antebraço.
O que NÃO fazer: não perder tempo encaminhando o paciente para tomografia, angiotomografia, ultrassom doppler ou angiografia convencional. Exames de imagem em vigência de sinais duros apenas retardam a revascularização.
Como isso cai nas provas
As questões de trauma vascular exploram a divisão entre indicação cirúrgica imediata e necessidade de investigação complementar. Duas confusões frequentes:
- –Sinais brandos de trauma vascular: ferimento apenas próximo a trajeto vascular, sem hematoma expansivo e com pulsos preservados. Discriminador: nesses casos, a conduta é calcular o índice tornozelo-braço (ou índice arterial do membro) e, se alterado (< 0,9), indicar angiotomografia.
- –Síndrome compartimental de extremidades: dor intensa e desproporcional exacerbada pelo estiramento passivo com compartimento tenso. Discriminador: na síndrome compartimental isolada, os pulsos distais costumam estar preservados nas fases iniciais; no trauma arterial direto com oclusão/secção, o desaparecimento do pulso é precoce.
Para memorizar
- –Sinal duro de trauma vascular = exploração cirúrgica imediata, sem imagem prévia
- –Sinais duros: sangramento pulsátil, hematoma expansivo/pulsátil, frêmito/sopro, ausência de pulso distal, isquemia aguda
- –Sinal brando: fazer índice de pressão arterial periférica / angiotomografia
- –Paciente estável com sinal duro NÃO vai para tomografia: vai para o bloco cirúrgico
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 24/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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