O que decide a resposta

A divisão da avaliação em "(Bomba)", "(tanque)" e "(canos)" define imediatamente o protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock). O achado de "sinal do Kissing Heart" com "variação respiratória maior que 50%" na veia cava inferior documenta cavidades cardíacas vazias e depleção intravascular grave, o que fecha o diagnóstico de choque hipovolêmico.

Raciocínio clínico

O protocolo RUSH organiza o ultrassom no choque em três etapas mnemônicas:

• –Bomba (Pump): contratilidade miocárdica, sobrecarga de ventrículo direito e derrame pericárdico
• –Tanque (Tank): volemia e perda de fluidos (veia cava inferior, FAST abdominal e ultrassom pulmonar)
• –Canos (Pipes): grandes vasos (pesquisa de aneurisma/dissecção de aorta e trombose venosa profunda)

Na avaliação do nosso paciente:

• –O ventrículo esquerdo hiperdinâmico com colabamento sistólico das paredes ventriculares (kissing heart) indica que o coração está tentando compensar a falta de volume com contratilidade máxima.
• –A veia cava inferior com colapsabilidade respiratória > 50% em paciente em respiração espontânea confirma pressões de enchimento baixas e hipovolemia franca ("tanque vazio").
• –A ausência de aneurisma ou dissecção nos grandes vasos descarta roturas vasculares macroscópicas evidentes.

O choque cardiogênico cursaria com bomba hipocinética e veia cava túrgida (pletórica). O choque obstrutivo mostraria tamponamento cardíaco, dilatação aguda de VD ou pneumotórax hipertensivo. Embora o choque distributivo (séptico/anafilático) também possa apresentar ventrículo hiperdinâmico, a combinação de colapso extremo de volume intravascular com a clássica descrição ultrassonográfica define o choque hipovolêmico como principal diagnóstico.

Por que acontece

A perda maciça de volume intravascular reduz drasticamente o retorno venoso e a pré-carga cardíaca. Em resposta, a descarga adrenérgica compensatória eleva a frequência e a contratilidade miocárdica, fazendo com que as paredes do ventrículo esquerdo se toquem no final da sístole (kissing heart) sobre uma câmara praticamente vazia.

Conduta

Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides isotônicos (Ringer Lactato ou Solução Fisiológica 0,9%), administrando bolus de 500 a 1000 mL em infusão rápida, com reavaliação dinâmica seriada da resposta à fluidoterapia (ecocardiografia à beira do leito / variação de VCI).

Se o choque for hipovolêmico hemorrágico (ex.: trauma, sangramento gastrointestinal maciço), deve-se instituir imediatamente o protocolo de transfusão maciça na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) e hemostasia cirúrgica ou endovascular definitiva.

O que NÃO fazer: iniciar vasopressores (como noradrenalina) como primeira linha antes de qualquer tentativa de expansão volêmica em hipovolemia pura, pois a vasoconstrição sem volume intravascular acentua a isquemia tecidual periférica e piora o esvaziamento ventricular.

Como isso cai nas provas

• –Protocolos de POCUS no choque: as bancas exigem o reconhecimento da tríade do RUSH (Pump, Tank, Pipes) contra protocolos focados apenas em ecocardiografia direcionada (FATE) ou trauma (FAST/eFAST).
• –Choque Hipovolêmico vs. Cardiogênico ao ultrassom: no hipovolêmico temos coração hiperdinâmico (kissing walls) e cava colabável; no cardiogênico temos hipocinesia global/segmentar e cava pletórica (> 21 mm com colapso < 50%).
• –Choque Hipovolêmico vs. Obstrutivo (Tamponamento/TEP): no tamponamento há colapso diastólico de VD/AD e cava pletórica; no TEP maciço há dilatação de VD com sinal de McConnell e septo paradoxal, ambos com "tanque" pletórico e não colabável.