Paciente, do sexo feminino, 56 anos de idade, IMC de 34 kg/m², queixa de dor em andar superior de abdome tipo cólica, que fez com que procurasse pronto atendimento, há 3 dias, onde foi realizada uma ultrassonografia de abdome, que mostrou litíase biliar (vários cálculos pequenos) e uma discreta dilatação das vias biliares. Com medo de que a dor voltasse, procurou um gastroenterologista, que solicitou alguns exames, cujos resultados são apresentados a seguir. Hemograma = sem alterações significativas; Amilase = normal, lipase normal; Gama GT = 800 U/L; Fosfatase Alcalina = 650 U/L; Bilirrubina Total = 3,6 mg/dL: direta = 2,4 mg/dL, indireta = 1,2 mg/dL; TGO (aspartato aminotransferase) = 56 U/L e TGP (alanina aminotransferase) = 102 U/L. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a melhor conduta para essa paciente.
A drenagem biliar transparieto-hepática é uma via percutânea de exceção, reservada para obstruções hilares/altas, estenoses anatômicas pós-cirúrgicas ou quando a CPRE falha tecnicamente.
A colangiorressonância é o exame de escolha para pacientes com risco intermediário de coledocolitíase; diante de múltiplos preditores de alta probabilidade associados, a abordagem deve ser direto com CPRE terapêutica.
A paciente preenche critérios de alta probabilidade para coledocolitíase (idade > 55 anos, dilatação de vias biliares ao ultrassom e bilirrubina total de 3,6 mg/dL com perfil colestático), sendo a CPRE o método padrão para diagnóstico e desobstrução da via biliar.
A tomografia computadorizada de abdome possui baixa sensibilidade para litíase biliar (cálculos de colesterol frequentemente são isodensos à bile) e não resolve a obstrução ductal.
A colecistectomia videolaparoscópica trata a vesícula, mas não pode ser realizada isoladamente sem o planejamento da desobstrução prévia ou intraoperatória da via biliar principal.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"Uma discreta dilatação das vias biliares" associada a "Bilirrubina Total = 3,6 mg/dL: direta = 2,4 mg/dL" e enzimas canaliculares muito elevadas (Gama GT = 800 U/L e FA = 650 U/L). A combinação de via biliar dilatada ao ultrassom com hiperbilirrubinemia direta (1,8 a 4,0 mg/dL) e colestase estabelece alta probabilidade de coledocolitíase, indicando abordagem diagnóstica e terapêutica direta com CPRE.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente com colelitíase sintomática e sinais francos de migração litiásica para o colédoco.
A estratificação de risco para coledocolitíase orienta a conduta:
- –Pacientes de baixo risco (sem dilatação, bilirrubina normal, enzimas normais): vão direto para colecistectomia laparoscópica.
- –Pacientes de risco intermediário: necessitam de propedêutica não invasiva prévia (colangiorressonância ou ecoendoscopia) ou colangiografia intraoperatória.
- –Pacientes com preditores fortes combinados (idade > 55 anos, dilatação de via biliar principal e bilirrubina total entre 1,8 e 4,0 mg/dL): enquadram-se em alta probabilidade de cálculo no colédoco.
Com a alta probabilidade de cálculo retido na via biliar, a colangiorressonância apenas atrasaria o tratamento definitivo. A realização da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permite confirmar a obstrução e realizar a papilotomia com limpeza da via biliar.
Por que acontece
Microcálculos vesiculares migram através do ducto cístico e impactam no colédoco distal, gerando obstrução mecânica ao fluxo biliar. A elevação da pressão intraductal induz dilatação da árvore biliar e extravasamento de bilirrubina direta, gama-GT e fosfatase alcalina (enzimas de membrana canalicular induzidas pela estase biliar) para a circulação sistêmica.
Conduta
A conduta padrão consiste em CPRE com papilotomia e extração de cálculos, seguida de colecistectomia videolaparoscópica subsequente (preferencialmente na mesma internação), de acordo com as diretrizes da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.
Não se deve realizar a colecistectomia isolada sem abordagem da via biliar principal neste momento, pois o cálculo retido pode evoluir para colangite aguda obstrutiva ou pancreatite aguda biliar. A derivação transparieto-hepática é reservada para obstruções altas ou insucesso da via endoscópica.
Como isso cai nas provas
A banca costuma testar a estratificação de risco de coledocolitíase para definir se o próximo passo é CPRE, colangiorressonância ou cirurgia direta. Principais confusões conceituais:
- –Risco intermediário (ASGE): bilirrubina entre 1,8 e 4,0 mg/dL isolada OU apenas dilatação de via biliar isolada. O discriminador para pedir colangiorressonância (MRCP) ou ecoendoscopia (EUS) é a ausência de múltiplos preditores fortes associados.
- –Baixo risco: paciente jovem, ultrassom sem dilatação e enzimas hepáticas normais. O discriminador para videocolecistectomia direta é a normalidade laboratorial completa e ausência de ectasia biliar.
- –Colangite aguda: dor, icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot). O discriminador para CPRE de urgência com antibioticoterapia imediata é a presença de febre e toxemia sistêmica.
Para memorizar
- –Dilatação de via biliar + bilirrubina direta elevada + colestase = alta suspeita de coledocolitíase
- –Alta probabilidade de cálculo no colédoco = indicação de CPRE
- –CPRE trata o colédoco (papilotomia + extração); a videocolecistectomia trata a fonte dos cálculos depois
- –Risco intermediário isolado = colangiorressonância ou ecoendoscopia antes de intervir invasivamente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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