O que decide a resposta

"72 anos de idade, apresentando disfagia progressiva... com piora importante nos últimos meses, refere também emagrecimento de 10 kg em 6 meses." A presença de disfagia com sinais de alarme em idoso impõe como prioridade absoluta a exclusão de lesão orgânica e malignidade, definindo a endoscopia digestiva alta (EDA) como o exame inicial obrigatório.

Raciocínio clínico

A história de disfagia de longa data com piora recente e perda de peso acentuada em nosso paciente levanta a suspeita de neoplasia de esôfago ou cárdia (seja primária ou como complicação de um megaesôfago de longa data / pseudoacalasia).

O que mais poderia ser? Distúrbios motores esofágicos primários, como acalasia ou espasmo esofágico distal, cursam com disfagia, mas não podem ser assumidos como diagnóstico funcional antes de se afastar uma obstrução mecânica ou neoplásica.

A eletromanometria seria a escolha para caracterizar a motilidade, mas nunca antes da EDA. O estudo contrastado baritado delineia o contorno anatômico, mas não permite amostragem tecidual. A tomografia de tórax entra no estadiamento caso se confirme neoplasia, não na investigação primária da queixa.

Por que acontece

A redução da luz esofágica por lesão vegetante ou infiltrativa gera disfagia mecânica inicialmente para sólidos, progredindo para líquidos com o estreitamento luminal. O emagrecimento rápido reflete a combinação do déficit nutricional mecânico com o consumo metabólico neoplásico.

Conduta

Solicitar Endoscopia Digestiva Alta (EDA) diagnóstica com visualização cuidadosa da mucosa e coleta de biópsias de qualquer área suspeita, conforme as diretrizes da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) e da SOBED.

Caso a EDA não evidencie alterações estruturais, estenoses ou lesões mucosas (afastando também esofagite eosinofílica por biópsias seriais), o próximo passo é prosseguir com a manometria esofágica de alta resolução para avaliação funcional.

Não encaminhar o paciente diretamente para manometria ou tomografia computadorizada sem antes realizar a inspeção endoscópica da mucosa esofágica e gástrica.

Como isso cai nas provas

A investigação da síndrome disfágica cai frequentemente como questão de etapas diagnósticas e discriminador entre causas mecânicas e funcionais:

• –Acalasia e Megaesôfago: disfagia insidiosa para sólidos e líquidos, regurgitação e queimação retroesternal; o discriminador para indicar EDA imediata antes da manometria é a necessidade de descartar pseudoacalasia (neoplasia infiltrativa da cárdia).
• –Esofagite Eosinofílica: homem jovem com atopia e episódios de impactação alimentar aguda; o discriminador na EDA são múltiplos anéis esofágicos (traquealização) e exsudatos esbranquiçados com biópsia mostrando ≥ 15 eosinófilos/campo.
• –Divertículos Esofágicos (ex.: Zenker): idoso com regurgitação de alimentos não digeridos e halitose fétida; o esofagograma baritado ajuda a localizar o saco herniário, mas a suspeita de alarme ainda exige visualização endoscópica cuidadosa.