O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "Os divertículos epifrênicos são divertículos de pulsão."

Os divertículos do terço distal do esôfago (epifrênicos) decorrem do aumento da pressão intraluminal sobre uma área de fragilidade muscular, quase sempre associados a distúrbios motores esofágicos (como acalasia ou espasmo esofágico distal), o que define o mecanismo de pulsão (falso divertículo/pseudodivertículo).

Raciocínio clínico

Para dominar os divertículos esofágicos, dividimos por localização e mecanismo:

No terço proximal, temos o divertículo de Zenker (faringoesofágico), localizado na parede posterior (triângulo de Killian), formado por pulsão devido à incoordenação do esfíncter esofágico superior.

No terço médio (médio-esofágico/parabronquial), o mecanismo clássico é de tração por processos inflamatórios mediastinais aderidos (como tuberculose e histoplasmose), tracionando todas as camadas da parede esofágica — logo, são divertículos verdadeiros.

No terço distal, temos os divertículos epifrênicos, localizados nos últimos 10 cm do esôfago. Formam-se por pulsão (hiperpressão intraluminal associada a dismotilidade) e contêm apenas mucosa e submucosa herniadas (falsos divertículos). A maioria dos pacientes é assintomática, sendo achados incidentais em exames contrastados ou endoscopias.

Por que acontece

A hiperpressão intraluminal gerada por um segmento distal espástico ou não relaxante força a mucosa e submucosa através dos feixes da camada muscular própria esofágica.

Como a muscular própria não acompanha a herniação, o divertículo de pulsão é histologicamente um pseudodivertículo.

Conduta

Para divertículos epifrênicos sintomáticos (ou > 5 cm), a conduta padrão é cirúrgica: diverticulotomia/diverticulectomia associada a miotomia esofágica contralateral (estendendo-se ao esfíncter esofágico inferior) e confecção de fundoplicatura parcial (para prevenir refluxo sem gerar obstrução).

Não se deve realizar a ressecção isolada do divertículo sem miotomia, sob risco elevado de deiscência de sutura e fístula mediastinal decorrente da manutenção da hiperpressão intraluminal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência comparando a fisiopatologia e a localização das três principais formas de divertículo:

• –Divertículo de Zenker versus Divertículo Epifrênico: ambos são de pulsão e falsos, mas Zenker é proximal/posterior (triângulo de Killian) e epifrênico é distal/lateral.
• –Divertículo Médio-esofágico versus Epifrênico: o médio-esofágico é por tração (verdadeiro, engloba todas as camadas) associado a linfonodos mediastinais; o epifrênico é por pulsão (falso) associado a distúrbio motor.