O que decide a resposta

"Lesões maculares, vesiculares e pustulares em face, tronco, com algumas máculas em braços e coxas" somadas a "algumas vesículas em cavidade oral". A coexistência de lesões em diferentes estágios evolutivos no mesmo segmento anatômico (polimorfismo regional) com distribuição centrípeta é o achado patognomônico de varicela.

A decisão cronológica confirma a suscetibilidade: aos 12 meses, o calendário do PNI aplica a tríplice viral; a vacina contra varicela (tetraviral) é administrada apenas aos 15 meses (com segunda dose aos 4 anos).

Raciocínio clínico

A apresentação com pródromos febris breves seguidos por exantema pruriginoso, centrípeto, que progride rapidamente de mácula para pápula, vesícula (com aspecto de "gota de orvalho sobre pétala de rosa"), pústula e crosta fecha o quadro clássico de varicela (Varicela-Zóster Vírus).

No diagnóstico diferencial:

• –Doença mão-pé-boca (Coxsackievirus): acomete mucosa oral, mas as lesões cutâneas concentram-se caracteristicamente nas regiões palmares, plantares e nádegas, sem distribuição centrípeta com predomínio em tronco e sem o polimorfismo regional exuberante.
• –Exantema súbito (Herpes-vírus humano 6): a febre alta desaparece em crise e o exantema surge depois, sendo maculopapular não vesicular e sem polimorfismo.
• –Impetigo bolhoso: costuma ser localizado, sem pródromos febris sistêmicos típicos e com crostas melicéricas características.

Em lactente hígido e sem sinais de gravidade, o diagnóstico dispensa qualquer exame laboratorial e o manejo é sintomático e ambulatorial.

Por que acontece

O polimorfismo regional ocorre porque a replicação viral na pele acontece em ondas sucessivas de viremia ao longo de 3 a 5 dias. Cada onda gera novas máculas que evoluem para vesículas enquanto as lesões do surto anterior já estão se tornando pústulas ou crostas.

Conduta

Tratamento sintomático e suporte cutâneo (Ministério da Saúde / Sociedade Brasileira de Pediatria):

• –Antitérmicos: paracetamol ou dipirona.
• –Anti-histamínicos orais para controle do prurido (ex.: hidroxizina ou dexclorfeniramina).
• –Higiene rigorosa da pele com água e sabão, corte de unhas e antissépticos tópicos (como clorexidina degermante) para prevenir infecção secundária por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes.

O que NÃO fazer:

• –Nunca prescrever ácido acetilsalicílico (AAS) pelo risco de Síndrome de Reye (esteatose hepática aguda associada a encefalopatia).
• –Evitar anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno/AINEs), associados a maior risco de infecções bacterianas graves de tecidos moles e fasceíte necrosante.
• –Não indicar aciclovir oral rotineiramente para menores de 12 anos hígidos com quadro típico não complicado (reservado para maiores de 12 anos, segundo caso no mesmo domicílio, usuários de corticoide, pneumopatas/dermatopatas crônicos ou imunossuprimidos).

Como isso cai nas provas

Varicela aparece comumente em dois formatos: reconhecimento clínico com indicação de manejo ou teste sobre o calendário vacinal do PNI associado à indicação de aciclovir. Confusões clássicas:

• –Doença mão-pé-boca: exantema vesicular localizado preferencialmente em mãos, pés, nádegas e cavidade oral, sem predomínio em tronco nem polimorfismo marcante.
• –Escarlatina: exantema micropapular áspero em "lixa", com sinais de Filatov e Pastia, e ausência de vesículas.
• –Indicação de aciclovir: a prova tenta induzir o uso precoce de antiviral em qualquer criança, mas o discriminador é idade ≥ 12 anos, comorbidade crônica cutânea/pulmonar, segundo caso domiciliar ou imunossupressão.