O que decide a resposta

"Uso de corticosteroides, há 3 semanas", "tosse seca, há 9 dias", "infiltrado intersticial difuso" transitório e eosinofilia de 10% (950 eosinófilos/mm³). A combinação de sintomas respiratórios agudos com infiltrado pulmonar fugaz e eosinofilia fecha o diagnóstico de Síndrome de Löeffler, cujo único representante nas alternativas capaz de realizar ciclo pulmonar e com clássica reativação por corticoterapia é o *Strongyloides stercoralis

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica tríade da Síndrome de Löeffler: tosse seca, eosinofilia periférica (> 500/mm³) e infiltrado pulmonar transitório e migratório, que desaparece rapidamente após tratamento antiparasitário específico.

Quais parasitas realizam o ciclo pulmonar (ciclo de Loss)? Lembramos da regra mnemônica SANTA: Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Toxocara canis e Ascaris lumbricoides.

O diferencial entre as alternativas elimina rapidamente os outros agentes: Entamoeba histolytica (protozoário) e Enterobius vermicularis (nematódeo) não realizam ciclo pulmonar e não cursam com síndrome de Löeffler. Taenia saginata é um cestódeo de ciclo restrito ao trato gastrointestinal humano.

Schistosoma mansoni realiza passagem intravascular pulmonar na fase esquistossomótica aguda, mas não faz parte do clássico grupo da síndrome de Löeffler e não é desencadeado especificamente por imunossupressão por corticoide como a estrongiloidíase. A associação com corticoterapia em altas doses para síndrome nefrótica é a marca registrada do Strongyloides stercoralis.

Por que acontece

As larvas filarioides penetram a mucosa ou a pele, caem na circulação venosa, chegam aos capilares pulmonares e rompem os alvéolos para subir pela árvore traqueobrônquica. Essa migração transalveolar gera uma reação de hipersensibilidade do tipo I e inflamação rica em eosinófilos, traduzida radiologicamente como infiltrado intersticial transitório e clinicamente como tosse e febre baixa.

Conduta

O tratamento de escolha para estrongiloidíase não complicada é a ivermectina, na dose de 200 µg/kg/dia por via oral, administrada por 1 a 2 dias (Ministério da Saúde). A alternativa é o albendazol 400 mg/dia por 3 dias consecutivos.

O que NÃO fazer: nunca iniciar corticoterapia em dose imunossupressora prolongada (como no manejo da síndrome nefrótica) sem antes realizar a pesquisa parasitológica ou profilaxia empírica com ivermectina em áreas endêmicas, devido ao risco fatal de hiperinfecção por Strongyloides.

Como isso cai nas provas

A síndrome de Löeffler e as parasitoses com ciclo pulmonar aparecem com frequência em pediatria e clínica médica. O examinador busca avaliar se você domina a lista de parasitas que fazem ciclo pulmonar e suas particularidades:

• –Ascaris lumbricoides vs. Strongyloides stercoralis: ambos causam Löeffler, mas o Strongyloides tem o discriminador clássico da autoinfecção desencadeada por corticoterapia ou imunossupressão (disseminação sistêmica e sepse por Gram-negativos).
• –Enterobius vermicularis vs. Strongyloides stercoralis: Enterobius não faz ciclo pulmonar, não causa eosinofilia marcante e seu quadro típico é prurido anal noturno, diagnosticado pela fita gomada (método de Graham).
• –Toxocara canis (Larva Migrans Visceral): dá eosinofilia maciça (frequentemente > 30-50%) e hepatoesplenomegalia em crianças menores com história de geofagia ou contato com filhotes de cães, sem completar ciclo de eliminação de ovos nas fezes humanas.