O que decide a resposta

A definição numérica da janela de oportunidade e a magnitude do risco oncológico decidem a sequência. A janela clássica para Terapia Hormonal da Menopausa (THM) é o tempo de pós-menopausa < 10 anos e/ou idade < 60 anos (e não "menor que 5 anos"), o que torna o quarto item falso. Além disso, o incremento de risco absoluto para câncer de mama na THM combinada é considerado raro, sendo < 1 caso adicional por 1.000 mulheres/ano, tornando o terceiro item falso. A sequência correta é V, V, F, F, V.

Raciocínio clínico

Vamos analisar as afirmações ponto a ponto com base na Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa (SBC/FEBRASGO/SOBRAC 2024):

Item 1 (Verdadeiro): As entidades médicas nacionais e internacionais condenam expressamente o uso de "implantes hormonais", "chips da beleza" e formulações manipuladas ditas bioidênticas sem registro na ANVISA, pela ausência de comprovação de segurança e eficácia e risco de superdosagem.

Item 2 (Verdadeiro): A medida isolada da espessura íntima-média carotídea (EIMC) deixou de ser recomendada para reclassificação de risco cardiovascular nas diretrizes recentes da SBC, priorizando-se a pesquisa de placas ateroscleróticas e o escore de cálcio coronariano.

Item 3 (Falso): O risco de câncer de mama associado à THM combinada (estrogênio + progestagênio) é classificado como baixo a muito raro (< 1 caso por 1.000 mulheres ao ano de uso).

Item 4 (Falso): O conceito de "janela de oportunidade" envolve idade < 60 anos e/ou início em até 10 anos após a menopausa. Além do erro temporal, a THM não tem indicação primária como "cardioprotetora".

Item 5 (Verdadeiro): Iniciar THM em mulheres com mais de 60 anos ou após 10 anos da menopausa eleva substancialmente o risco de eventos coronarianos agudos, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso.

Por que acontece

No início da menopausa (janela de oportunidade), o endotélio vascular ainda é íntegro e responde favoravelmente ao estrogênio com vasodilatação e melhora do perfil lipídico.

Após longos anos de hipoestrogenismo e envelhecimento, formam-se placas ateroscleróticas instáveis; a introdução tardia de estrogênio oral induz expressão de metaloproteinases e estado pró-trombótico, precipitando a ruptura da placa e eventos isquêmicos.

Conduta

A THM está formalmente indicada para sintomas vasomotores moderados a graves e síndrome geniturinária da menopausa, bem como para prevenção de osteoporose em mulheres selecionadas dentro da janela de oportunidade (idade < 60 anos e < 10 anos de menopausa), conforme a Diretriz SBC/FEBRASGO/SOBRAC 2024.

Mulher com útero intacto deve obrigatoriamente receber progestagênio associado ao estrogênio para proteção endometrial. Em pacientes com fatores de risco cardiovascular (como dislipidemia, obesidade ou síndrome metabólica), a via transdérmica (gel ou adesivo de 17-beta-estradiol) é a preferencial, pois evita a primeira passagem hepática e não eleva triglicerídeos nem fatores pró-trombóticos.

Não se deve prescrever THM com a finalidade exclusiva de proteção cardiovascular, nem utilizar implantes hormonais manipulados.

Como isso cai nas provas

A THM aparece comumente em três cenários:

• –Indicação vs. Contraindicação: o discriminador para contraindicação absoluta é antecedente pessoal de câncer de mama/endométrio, sangramento uterino inexplicado, doença hepática ativa ou evento tromboembólico prévio.
• –Via oral vs. Via transdérmica: na presença de hipertrigliceridemia, hipertensão ou risco intermediário de trombose, a via transdérmica é a escolha obrigatória.
• –Janela de oportunidade vs. Início tardio: início com idade < 60 anos e < 10 anos de menopausa tem relação risco/benefício favorável; início tardio (> 60 anos ou > 10 anos de menopausa) aumenta risco de AVE e infarto.