O que decide a resposta

"Tosse e chiado no peito, que se intensificam à noite, cerca de três vezes na semana" e "usa o salbutamol mais de 3 vezes por semana". Acordar à noite com sintomas ≥ 1 vez por semana em uma criança de 8 anos sem tratamento prévio indica início direto na Etapa 3 (Step 3) do tratamento de manutenção.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 8 anos (faixa etária de 6 a 11 anos) com asma sintomática e não controlada, sem uso de corticoide inalatório prévio. O relato de sintomas noturnos frequentes (3 vezes por semana) e uso de resgate mais de 3 vezes por semana classifica a doença como não controlada e impõe a introdução de terapia de controle diária.

Para a faixa de 6 a 11 anos que já se apresenta com sintomas na maioria dos dias ou despertares noturnos por asma ≥ 1 vez por semana, a recomendação inicial é entrar na Etapa 3: corticoide inalatório (CI) em baixa dose associado a beta-2 agonista de longa duração (LABA), ou CI em dose média isolada.

Manter apenas resgate é contraindicado, pois não trata a inflamação de base e aumenta o risco de exacerbação grave. Corticoide oral fica restrito a exacerbações agudas graves, e o uso de LABA isolado sem corticoide inalatório é expressamente proscrito pelo aumento de mortalidade.

Por que acontece

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores; o broncoespasmo e o chiado são apenas a consequência mecânica da hiper-responsividade e do edema de mucosa. O broncodilatador de alívio apenas relaxa a musculatura lisa por poucas horas sem frear a cascata inflamatória, perpetuando o remodelamento brônquico e os despertares noturnos.

Conduta

Iniciar terapia de controle da Etapa 3 (GINA 2023/2024 para crianças de 6 a 11 anos): corticoide inalatório em baixa dose + LABA diariamente (como budesonida/formoterol ou fluticasona/salmeterol), associado a SABA (salbutamol 100 µg, 1 a 2 jatos se sintomas) ou esquema MART (manutenção e alívio com budesonida/formoterol em dose muito baixa), sempre com espaçador valvulado.

Não prescrever corticoide sistêmico contínuo nem profilaxia com antibióticos. É imperativo nunca utilizar LABA em monoterapia (sem CI) em qualquer faixa etária.

Como isso cai nas provas

Asma na infância costuma ser cobrada pela classificação do controle e escolha do Step terapêutico inicial ou ajuste (step-up/step-down). Confusões comuns:

• –Asma não controlada versus Exacerbação aguda: o discriminador é a gravidade e o tempo de instalação — exacerbação aguda cursa com desconforto respiratório agudo, tiragens e queda de SpO₂, exigindo SABA a cada 20 minutos e corticoide sistêmico oral por 3 a 5 dias, enquanto o paciente ambulatorial crônico precisa de ajuste de medicação inalatória de manutenção.
• –Lactente sibilante / Bronquiolite viral aguda: o discriminador é a idade (< 2 anos) e a história de primeiro episódio pós-pródromo gripal, sem diagnóstico prévio de asma.