O que decide a resposta

A questão exige diferenciar a esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG) da colestase intra-hepática gestacional.

O trecho "O manejo inicial inclui o parto rápido do feto, independentemente da idade gestacional" (afirmativa IV) define a gravidade da EHAG, uma verdadeira emergência obstétrica com falência hepática fulminante, cujas principais complicações letais são "hemorragia, insuficiência hepática e lesão renal aguda" (afirmativa I).

Em contrapartida, o uso de "ácido ursodesoxicólico" (II) e o "prurido [...] palmas das mãos e as solas dos pés e é pior à noite" (III) pertencem ao quadro e tratamento clássicos da colestase intra-hepática.

Raciocínio clínico

A esteatose hepática aguda da gestação acomete tipicamente o terceiro trimestre e cursa com disfunção hepatocelular grave e rápida: náuseas, vômitos, dor em hipocôndrio direito, icterícia, hipoglicemia grave, coagulopatia de consumo/CIVD, hiperuricemia e lesão renal aguda associada. A mortalidade decorre exatamente da tríade: falência hepática, falência renal e sangramentos maciços por coagulopatia. Por isso, as afirmativas I e IV estão corretas.

As afirmativas II e III descrevem outra entidade: a colestase intra-hepática da gestação. Nela, o sintoma cardinal é o prurido palmoplantar de predomínio noturno, sem lesões primárias de pele (apenas escoriações), com aumento de ácidos biliares totais, tratada sintomaticamente com ácido ursodesoxicólico (UDCA) para alívio do prurido materno e redução de desfechos fetais adversos.

Por que acontece

A EHAG decorre de um defeito na beta-oxidação mitocondrial de ácidos graxos no feto (frequentemente mutação na enzima LCHAD), levando ao acúmulo de metabólitos tóxicos que sobrecarregam a mãe e causam infiltração gordurosa microvesicular maciça nos hepatócitos maternos, gerando colapso das funções de síntese e gliconeogênese.

Conduta

Estabilização clínica materna imediata em ambiente de terapia intensiva (UTI): correção vigorosa de hipoglicemia com infusão contínua de glicose, reversão da coagulopatia com hemoderivados (plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de hemácias/plaquetas) e interrupção imediata da gestação, independentemente da idade gestacional (padrão FEBRASGO e ACOG).

Não se deve protelar o parto para corticoterapia de maturidade pulmonar se houver instabilidade clínica ou deterioração materna rápida, pois a resolução da doença só ocorre após a remoção da placenta e do concepto.

Como isso cai nas provas

As hepatopatias do terceiro trimestre caem em bloco comparativo, e a banca troca os achados entre as três principais:

• –Colestase intra-hepática da gestação: discriminador é o prurido palmoplantar noturno isolado e dosagem de ácidos biliares ≥ 10 µmol/L, tratada clinicamente com ácido ursodesoxicólico.
• –Síndrome HELLP: discriminador é a presença marcante de hemólise microangiopática (esquizócitos, DHL elevado, queda de haptoglobina) associada a quadro hipertensivo/pré-eclâmpsia.
• –Esteatose hepática aguda: discriminador é a falência hepática aguda fulminante com hipoglicemia refratária, hiperamonemia, coagulopatia precoce e CIVD (Critérios de Swansea).