O que decide a resposta

O reconhecimento das contraindicações e limitações farmacológicas na prematuridade decide a questão. Na afirmativa I, "a neuroprofilaxia com sulfato de magnésio é contraindicada em pacientes com miastenia gravis" é verdadeira pelo bloqueio da transmissão neuromuscular. Na afirmativa II, "deve-se evitar o uso da indometacina acima de 32 semanas de gestação" é verdadeira pelo risco de fechamento precoce do ducto arterioso. Já a progesterona e o repouso no leito não têm papel terapêutico no trabalho de parto prematuro instalado (afirmativas III e IV falsas).

Raciocínio clínico

Analisando cada afirmativa do enunciado:

Afirmativa I (Correta): O sulfato de magnésio inibe a liberação de acetilcolina na placa motora. Na miastenia gravis, em que já existe destruição autoimune dos receptores nicotínicos, o magnésio pode desencadear crise miastênica grave com insuficiência respiratória aguda. É uma contraindicação clássica e absoluta.

Afirmativa II (Correta): A indometacina é um tocolítico eficaz, mas seu uso é restrito a gestações < 32 semanas e por no máximo 48 horas. Após esse limiar, a sensibilidade ductal aos inibidores da COX aumenta drasticamente, elevando o risco de constrição ou fechamento prematuro do canal arterial fetal e de oligoidrâmnio transitório.

Afirmativa III (Incorreta): A progesterona (vaginal ou injetável) atua na prevenção da prematuridade (colo curto ≤ 25 mm ou antecedente de parto prematuro anterior). No quadro agudo de trabalho de parto prematuro ativo, ensaios clínicos demonstraram ausência de benefício na tocólise ou no prolongamento da gestação.

Afirmativa IV (Incorreta): Medidas empíricas como repouso absoluto no leito (bed rest), hidratação venosa vigorosa e sedação foram amplamente descontinuadas. As evidências mostram que não reduzem as taxas de parto pré-termo e aumentam complicações maternas, especialmente o tromboembolismo venoso.

Por que acontece

O sulfato de magnésio antagoniza o cálcio nos canais pré-sinápticos da junção neuromuscular, bloqueando a exocitose de vesículas de acetilcolina. Já a indometacina bloqueia a síntese de prostaglandinas E₂ e I₂, que são as substâncias responsáveis por manter a musculatura lisa do ducto arterioso fetal relaxada e pérvia durante o período intrauterino.

Conduta

No trabalho de parto prematuro agudo entre 24 e 34 semanas (Febrasgo / ACOG), a conduta baseia-se em três pilares simultâneos:

1. Corticoide antenatal para maturidade pulmonar: betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (2 doses) ou dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas (4 doses).

2. Tocólise por 48 horas para permitir o efeito do corticoide: bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) ou antagonistas da ocitocina (atosibana). Se usada a indometacina, somente < 32 semanas e por ≤ 48 horas.

3. Neuroproteção fetal: sulfato de magnésio em gestações < 32 semanas com parto iminente nas próximas 24 horas (bolus de 4 g IV seguido de 1 g/h em bomba de infusão contínua).

Não prescrever progesterona na fase aguda, não indicar repouso restrito ao leito e não manter tocolíticos como terapia de manutenção pós-crise.

Como isso cai nas provas

O tema se divide entre o manejo agudo e a prevenção da prematuridade. As bancas exploram a troca de condutas entre esses dois cenários:

• –Trabalho de parto prematuro AGUDO vs. PREVENÇÃO da prematuridade: o discriminador é a fase clínica. Na fase aguda, usam-se corticoide, tocolítico por 48h e sulfato de magnésio (< 32 semanas); na prevenção (assintomática com colo curto ou histórico), prescreve-se progesterona micronizada vaginal ou cerclagem uterina.
• –Indometacina vs. Nifedipina: o discriminador é a idade gestacional. Acima de 32 semanas a indometacina é contraindicada pelo risco no ducto arterioso; a nifedipina torna-se a primeira escolha geral.