O que decide a resposta

A identificação de que histórico familiar de doença cardiovascular não constitui contraindicação à terapia hormonal (TH). O enunciado destaca: "possui histórico familiar de doença cardiovascular. O exame físico é normal e os exames laboratoriais mostram níveis adequados de colesterol e glicose". A contraindicação cardiovascular aplica-se à doença aterosclerótica prévia estabelecida na própria paciente (IAM, AVE, angina instável), e não ao histórico familiar isolado. Assim, o item I é falso e os itens II, III e IV são verdadeiros.

Raciocínio clínico

Vamos analisar criticamente as afirmativas:

• –Item I (Incorreto): A contraindicação absoluta formal existe para doença cardiovascular prévia/ativa na paciente, hepatopatia ativa/grave, câncer de mama atual ou prévio, neoplasia estrogênio-dependente (endométrio), sangramento uterino anormal não esclarecido e tromboembolismo venoso/arterial prévio ou ativo. Histórico familiar não contraindica a TH, sobretudo em paciente com exames normais e dentro da janela de oportunidade.

• –Item II (Correto): O alívio dos sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos) e a melhora da qualidade de vida representam a indicação clássica e mais consagrada da TH no climatério.

• –Item III (Correto): O estrogênio isolado causa proliferação endometrial contínua. Para mulheres com útero preservado, a associação de um progestagênio é mandatória para promover a diferenciação e atrofia periódica, prevenindo hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio. Mulheres histerectomizadas podem usar estrogênio isolado.

• –Item IV (Correto): O princípio farmacológico fundamental para mitigar riscos tromboembólicos e de neoplasia de mama é prescrever a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário para o controle dos sintomas, reavaliando a continuidade anualmente.

Por que acontece

O estrogênio atua nos receptores hipotalâmicos estabilizando o centro termorregulador, o que cessa as descargas autonômicas adrenérgicas responsáveis pelos fogachos. No endométrio, o estrogênio estimula a mitose celular; o progestagênio antagoniza esse efeito ao inibir a síntese de receptores estrogênicos e induzir a enzima 17β-hidroxiesteroide desidrogenase, convertendo estradiol em estrona e impedindo a hiperplasia.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The North American Menopause Society (NAMS):

Nossa paciente tem 52 anos (encontra-se na janela de oportunidade: idade < 60 anos ou < 10 anos do início da menopausa), sintomas vasomotores impactantes e útero preservado, sem contraindicações formais.

A conduta indicada é a TH combinada (estrogênio sistêmico + progestagênio para proteção endometrial contínua ou sequencial). A via transdérmica é preferível caso haja fatores de risco cardiometabólico adicionais, por não apresentar primeira passagem hepática e ter menor impacto sobre fatores de coagulação e triglicerídeos.

O que NÃO fazer: nunca prescrever estrogênio sistêmico isolado para mulheres com útero, nem iniciar TH sistêmica para prevenção primária isolada de demência ou doença coronariana em mulheres assintomáticas fora da janela de oportunidade.

Como isso cai nas provas

As questões de TH no climatério cobram tipicamente três aspectos com os quais costumam tentar confundir o candidato:

• –Contraindicações reais vs. falsas contraindicações: o discriminador é doença pessoal prévia (IAM, AVC, TVP, CA de mama = contraindicação absoluta) versus histórico familiar ou dislipidemia controlada (que não contraindicam, apenas orientam a via).
• –Paciente com útero vs. histerectomizada: o discriminador é a necessidade de progestagênio (com útero = estrogênio + progestagênio; sem útero = estrogênio isolado).
• –Janela de oportunidade: o discriminador numérico é idade < 60 anos ou tempo de menopausa < 10 anos para início seguro da terapia sistêmica.