O que decide a resposta

"Beta-HCG negativo, prolactina (80 ng/mL) com função tireoidiana normal. A ressonância magnética de sela túrcica foi solicitada e encontra-se em análise." O protocolo de investigação da amenorreia secundária com galactorreia exige afastar gestação, disfunção tireoidiana e prolactinoma, validando diretamente as afirmativas I, II e III.

Raciocínio clínico

Diante de uma mulher em idade fértil com amenorreia secundária e galactorreia, o algoritmo diagnóstico segue etapas obrigatórias e sequenciais:

Primeiro, afasta-se gestação (item III). Mesmo em usuárias de métodos de barreira (preservativo tem taxa de falha típica de cerca de 13%), o teste de gravidez urinário ou sérico (beta-HCG) é sempre o primeiro passo em qualquer investigação de atraso menstrual.

Segundo, dosa-se a prolactina e avalia-se a função tireoidiana (item I). O hipotireoidismo primário despolariza o eixo ao aumentar o TRH, que atua como secretagogo de prolactina. Excluir o hipotireoidismo é mandatório antes de atribuir o quadro à hipófise.

Terceiro, com hiperprolactinemia confirmada e TSH normal, afasta-se o uso de drogas e indica-se a ressonância magnética de sela túrcica (item II) para pesquisar adenomas hipofisários (prolactinomas).

A afirmativa IV erra ao generalizar o uso de drogas como a "principal causa" global de hiperprolactinemia, desconsiderando que a causa mais comum na população geral é fisiológica (gestação e lactação) e, entre as etiologias tumorais primárias da hipófise, destacam-se os prolactinomas.

Por que acontece

A prolactina em níveis elevados inibe a secreção pulsátil de GnRH no hipotálamo, o que suprime a liberação de LH e FSH pela hipófise, levando a anovulação e amenorreia. Na mama, estimula diretamente os receptores alveolares, promovendo a galactorreia.

Conduta

A conduta baseia-se nas diretrizes da Endocrine Society e FEBRASGO:

Para prolactinomas sintomáticos ou macroadenomas (≥ 10 mm), o tratamento de primeira linha é farmacológico com agonistas dopaminérgicos: cabergolina 0,5 mg por semana (via oral, fracionada em 1 a 2 tomadas), ajustando conforme níveis séricos de prolactina e redução tumoral. A bromocriptina é reservada principalmente para o manejo na vigência de desejo gestacional imediato.

Não indicar cirurgia transesfenoidal de rotina como primeira abordagem; ela fica restrita a tumores refratários a altas doses de agonistas, intolerância medicamentosa intratável ou apoplexia hipofisária com risco visual agudo.

Como isso cai nas provas

A investigação de amenorreia secundária costuma ser cobrada como algoritmo de conduta laboratorial e diferencial entre causas endócrinas.

• –Hiperprolactinemia vs. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): a SOP também causa oligomenorreia/amenorreia, mas apresenta hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e critérios ultrassonográficos, cursando com prolactina normal ou apenas discretamente elevada (< 40 ng/mL).
• –Hipotireoidismo primário vs. Prolactinoma: no hipotireoidismo, a hiperprolactinemia se resolve completamente após a reposição com levotiroxina, sem necessidade de agonista dopaminérgico ou abordagem selar.