O que decide a resposta

"Dor à palpação dos quadrantes inferiores, presença de secreção purulenta no orifício cervical e dor ao toque bimanual" somados a "febre nos últimos 2 dias" preenchem com folga os critérios clínicos para o diagnóstico de doença inflamatória pélvica (DIP).

A afirmativa I está errada porque a citologia oncótica (Papanicolau) é exame de rastreamento para câncer de colo uterino, não sendo método diagnóstico para rastreio ou detecção de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Portanto, apenas as afirmativas II, III e IV são verdadeiras.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico de DIP: dor pélvica em mulher jovem sexualmente ativa, associada a cervicite purulenta, febre e dor à mobilização cervical/anexial no toque bimanual.

A análise das proposições se dá da seguinte forma:

• –Item I (Incorreto): O preventivo do colo uterino avalia alterações citopatológicas decorrentes da infecção por HPV e displasias. Embora possa identificar agentes da microbiota ou parasitas oportunistas (como Trichomonas), ele não é método de rotina nem tem sensibilidade/especificidade para diagnóstico das principais ISTs bacterianas e virais (gonococo, clamídia, sífilis, HIV, hepatites).
• –Item II (Correto): O retardo no início da antibioticoterapia aumenta drasticamente as sequelas a longo prazo, como dor pélvica crônica, infertilidade por fator tubário, gravidez ectópica e formação de abscesso tubo-ovariano.
• –Item III (Correto): Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae são os principais agentes etiológicos deflagradores da ascensão bacteriana no trato genital superior.
• –Item IV (Correto): Diante de uma IST documentada ou comportamento de risco, é mandatório rastrear outras ISTs com testes rápidos ou sorologias para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C.

Por que acontece

A DIP decorre da ascensão de patógenos cervicais para endométrio, tubas uterinas e cavidade peritoneal. A resposta inflamatória local e o dano às células ciliadas das trompas de Falópio produzem exsudato purulento, edema e cicatrização fibrosa com sinéquias, o que fundamenta o risco de infertilidade tubária e gestação ectópica futura.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2022):

• –Para casos leves a moderados (sem sinais de abscesso ou peritonite difusa, tolerando via oral): Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.
• –Notificar, tratar o parceiro sexual dos últimos 60 dias e testar para outras ISTs (HIV, Sífilis, HBV, HCV).

O que não fazer: não aguardar confirmação microbiológica (cultura ou PCR) para iniciar os antibióticos; o diagnóstico da DIP é eminentemente clínico e o tratamento deve ser imediato.

Como isso cai nas provas

A DIP costuma ser explorada no reconhecimento dos critérios diagnósticos (maiores, menores e elaborados) e na diferenciação com outros quadros de abdome agudo ginecológico ou cirúrgico:

• –Apendicite aguda: apresenta dor com padrão de migração periumbilical para FID e sinal de Blumberg, sem corrimento cervical purulento ou dor típica à mobilização uterina.
• –Gravidez ectópica: dor pélvica e sangramento em mulher jovem; o discriminador absoluto é o β-hCG positivo e a ausência de febre no quadro inicial.
• –Torção anexial: dor pélvica súbita, unilateral e intensa, frequentemente associada a cisto ovariano prévio e ausência de secreção endocervical patológica.