O que decide a resposta

"O pH da vagina é de 5,5. No exame microscópico, observa-se a presença de clue cells." A identificação de clue cells (células-guia) associada ao pH vaginal > 4,5, corrimento fino e odor fétido fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel (3 de 4 presentes), tornando as afirmativas II, III e IV corretas e a I incorreta.

Raciocínio clínico

O caso traz uma paciente com corrimento e odor característico de peixe após relação desprotegida. Para definir o diagnóstico, aplicamos os critérios clínicos de Amsel, que exigem pelo menos 3 dos 4 seguintes achados:

• –Corrimento fino, homogêneo e acinzentado/amarelado;
• –pH vaginal > 4,5 (no caso, 5,5);
• –Teste das aminas (Whiff test / KOH 10%) positivo (odor de peixe);
• –Presença de clue cells (células-guia) em mais de 20% das células epiteliais à microscopia a fresco.

A afirmativa I erra ao atribuir as clue cells à tricomoníase, cujo achado microscópico clássico são os protozoários flagelados móveis com intensa reação inflamatória (leucócitos abundantes).

A afirmativa II está correta: a vaginose bacteriana é uma disbiose (desequilíbrio da microbiota) e não uma IST clássica, embora atividade sexual e duchas vaginais sejam fatores de risco estabelecidos. As afirmativas III (diagnóstico) e IV (tratamento com metronidazol oral ou vaginal) refletem o manejo padrão.

Por que acontece

Ocorre queda na população de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e proliferação desregulada de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus).

Esses anaeróbios produzem enzimas que descarboxilam aminoácidos em aminas voláteis (putrescina e cadaverina), responsáveis pela elevação do pH vaginal e pelo odor fétido, enquanto as bactérias aderidas às bordas das células epiteliais descamadas formam as típicas clue cells.

Conduta

Conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2022) para Manejo das Infecções Sexualmente Transmissíveis e Disbioses:

• –Metronidazol 500 mg VO, de 12 em 12 horas, por 7 dias; OU
• –Metronidazol gel vaginal a 0,75%, 1 aplicador cheio à noite por 5 noites.
• –Opção alternativa: Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias ou creme vaginal a 2% por 7 noites.

O que NÃO fazer: não se indica tratamento rotineiro do parceiro sexual masculino na vaginose bacteriana (diferente da tricomoníase, em que a convocação e tratamento do parceiro são obrigatórios).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de diagnóstico diferencial de corrimentos vaginais por meio da tabela comparativa clássica (vaginose bacteriana vs. candidíase vs. tricomoníase). Principais diferenciais:

• –Tricomoníase: também cursa com pH > 4,5 e odor fétido, mas apresenta protozoários móveis à microscopia, teste de Schiller em pele de onça (colpite difusa) e exige tratamento do parceiro.
• –Candidíase vulvovaginal: apresenta pH vaginal normal (≤ 4,5), prurido intenso, ausência de odor fétido e presença de pseudo-hifas/esporos ao exame a fresco com KOH.
• –Cervicite (clamídia/gonococo): corrimento que se origina do canal endocervical com colo friável e sangramento ao toque, com exame a fresco vaginal tipicamente sem as alterações de Amsel.