O que decide a resposta

A análise dos Critérios de Rotterdam e dos objetivos terapêuticos decide a questão. O trecho "A ultrassonografia mostrando ovários micropolicísticos é suficiente para confirmar o diagnóstico de SOP" (afirmativa IV) está incorreto porque o achado isolado de morfologia policística pode estar presente em até 20 a 30% das mulheres saudáveis em idade reprodutiva, exigindo a presença de pelo menos 2 de 3 critérios para o diagnóstico, além da exclusão de outros diagnósticos diferenciais.

Já a afirmativa III erra ao propor indução da ovulação para quem não tem desejo reprodutivo imediato, confirmando que apenas as afirmativas I e II estão corretas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche todos os 3 critérios de Rotterdam:

• –Disfunção ovulatória: "menstruações irregulares com intervalos prolongados" (oligomenorreia).
• –Hiperandrogenismo clínico e laboratorial: "sinais de hirsutismo" e "aumento da testosterona total".
• –Morfologia policística ao ultrassom: "vários cistos pequenos na periferia dos ovários".

Ao avaliar as afirmativas:

• –Afirmativa I (Verdadeira): A adiposidade visceral e o hiperandrogenismo retroalimentam a resistência à insulina, elevando o risco de síndrome metabólica, esteatose hepática e diabetes mellitus tipo 2.
• –Afirmativa II (Verdadeira): A modificação do estilo de vida (MEV) com dieta e atividade física é a intervenção inicial mandatória em todas as diretrizes, pois a perda ponderal de 5 a 10% do peso corporal já restaura a ovulação espontânea e melhora a sensibilidade insulínica.
• –Afirmativa III (Falsa): A indução de ovulação (com letrozol ou clomifeno) é restrita a mulheres com desejo gestacional ativo. Se a paciente não deseja engravidar, o foco é a proteção endometrial e o controle dos sintomas androgênicos.
• –Afirmativa IV (Falsa): A ultrassonografia isolada não fecha diagnóstico de SOP.

Por que acontece

A resistência insulínica compensada por hiperinsulinemia atua diretamente nas células da teca ovariana, estimulando a síntese de androgênios, ao mesmo tempo em que reduz a produção hepática de SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais). Isso aumenta a fração livre de testosterona circulante, gerando o quadro de anovulação crônica e hirsutismo.

Conduta

Segundo a diretriz internacional de SOP (International Evidence-based PCOS Guideline 2023):

• –Primeira linha (geral): Modificação do estilo de vida com meta de redução de 5% a 10% do peso corporal para pacientes com sobrepeso ou obesidade.
• –Paciente sem desejo reprodutivo: Anticoncepcionais orais combinados (ACO) de baixa dose para regularizar o ciclo, proteger o endométrio contra hiperplasia/câncer e reduzir o hirsutismo. Se houver contraindicação a estrogênio, usar progestágeno cíclico ou DIU de levonorgestrel.
• –Paciente com desejo reprodutivo: Letrozol (inibidor da aromatase) é a primeira linha para indução da ovulação (superando o clomifeno em taxas de nascidos vivos).

O que NÃO fazer: não indicar indutores de ovulação para pacientes sem planejamento reprodutivo imediato e não fechar diagnóstico de SOP sem antes excluir hiperprolactinemia (dosar prolactina), disfunções tireoidianas (dosar TSH) e hiperplasia adrenal congênita não clássica (dosar 17-hidroxiprogesterona).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado sob a forma de critérios diagnósticos de Rotterdam ou escolha do manejo adequado conforme o desejo gestacional da paciente.

• –Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: Confunde-se por também causar hirsutismo e irregularidade menstrual. O discriminador é a dosagem de 17-hidroxiprogesterona (elevada na HAC por déficit de 21-hidroxilase).
• –Indução ovulatória vs. ACO: A pegadinha clássica em terapêutica consiste em indicar letrozol/clomifeno para pacientes sem desejo reprodutivo. O discriminador é a intenção de engravidar (se sim = letrozol; se não = ACO combinado/progestágeno).