Paciente, 33 anos de idade, nuligesta, busca orientação sobre os métodos contraceptivos. A paciente apresenta diagnóstico prévio de enxaqueca com aura, sem outras comorbidades associadas. Atualmente, faz uso de Topiramato 200 mg/d para controle das crises de enxaqueca. Ela deseja um método eficaz, pois não tem planos de engravidar nos próximos três anos. Em relação a esse quadro, considere as afirmativas a seguir. I. É importante que, durante essa consulta, seja abordado o tema sobre desejo gestacional, idade e fertilidade feminina. II. Estão contraindicados métodos contraceptivos combinados, porém a paciente pode fazer uso de métodos com progesterona isolada, inclusive a pílula via oral. III. Métodos contraceptivos hormonais de progesterona isolada, como o DIU hormonal e o implante sub dérmico, são menos eficazes que os contraceptivos hormonais combinados. IV. O DIU liberador de levonorgestrel e o implante subdérmico são opções adequadas para pacientes com enxaqueca com aura, pois não aumentam o risco de eventos tromboembólicos. Assinale a alternativa correta.
A afirmativa II está errada porque o topiramato em dose anticonvulsivante (≥ 200 mg/dia) atua como indutor enzimático e reduz a eficácia das pílulas de progestagênio isolado, tornando-as Categoria 3 da OMS.
A afirmativa I aborda o aconselhamento reprodutivo indispensável para os 33 anos com plano de gestação após os 35, e a afirmativa IV confirma a segurança do implante e do DIU hormonal na enxaqueca com aura, por não aumentarem o risco de eventos tromboembólicos.
A afirmativa III está errada, pois os LARCs (DIU e implante) possuem taxas de eficácia superiores às dos métodos combinados no uso rotineiro por dispensarem a tomada diária.
As afirmativas II e III contêm erros sobre a interação medicamentosa do topiramato com pílulas orais e sobre a eficácia dos métodos de longa duração.
Mantém as afirmativas II e III, que são incorretas, além de desconsiderar a afirmativa I, que descreve uma etapa obrigatória de orientação em planejamento reprodutivo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"A paciente apresenta diagnóstico prévio de enxaqueca com aura" somado a "Topiramato 200 mg/d" e ao desejo de contracepção por pelo menos 3 anos. A enxaqueca com aura contraindica formalmente qualquer método com estrogênio (Categoria 4 da OMS), e o topiramato em dose ≥ 200 mg/dia atua como indutor enzimático hepático, reduzindo a eficácia das pílulas de progestagênio isolado (Categoria 3 da OMS).
Isso torna os métodos de longa duração (LARCs), como o implante subdérmico e o DIU de levonorgestrel (ambos Categoria 2), as opções hormonais mais seguras e eficazes, enquanto a idade de 33 anos com plano de adiar a gestação para os 36 anos impõe orientações sobre o declínio fisiológico da reserva ovariana.
Raciocínio clínico
A análise de cada afirmativa estrutura a decisão:
A afirmativa I é verdadeira porque nossa paciente tem 33 anos e pretende adiar a gestação por 3 anos, atingindo 36 anos — faixa etária em que ocorre queda acentuada da fertilidade e aumento de perdas gestacionais, exigindo aconselhamento reprodutivo prévio.
A afirmativa II é falsa. Os combinados são de fato contraindicados (Categoria 4 por enxaqueca com aura), mas a pílula de progesterona isolada via oral sofre redução de eficácia pelo topiramato em dose ≥ 200 mg/dia (indutor de CYP3A4), sendo classificada como Categoria 3 da OMS.
A afirmativa III é falsa. Os métodos reversíveis de longa ação (LARCs) apresentam eficácia superior aos contraceptivos combinados na vida real, pois eliminam a dependência de adesão diária da usuária, com taxa de falha inferior a 0,1-0,2% no primeiro ano.
A afirmativa IV é verdadeira. Na enxaqueca com aura, os métodos com progestagênio isolado (implante e DIU de levonorgestrel) não aumentam o risco de trombose arterial ou venosa, sendo opções seguras e liberadas.
Portanto, apenas I e IV estão corretas.
Por que acontece
O componente estrogênico eleva a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e, somado à disfunção endotelial intrínseca da enxaqueca com aura, multiplica o risco de acidente vascular cerebral isquêmico.
O topiramato em doses terapêuticas plenas (≥ 200 mg/dia) induz o citocromo P450 (CYP3A4), acelerando a depuração hepática dos esteroides orais e comprometendo sua biodisponibilidade plasmática.
Conduta
Indicação de método contraceptivo de longa duração (LARC), sendo opções de primeira linha o DIU com levonorgestrel 52 mg, o implante subdérmico de etonogestrel ou o DIU de cobre, conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (6ª edição, 2025) e as diretrizes da FEBRASGO.
Não prescrever contraceptivos orais combinados, anel vaginal ou adesivo transdérmico para pacientes com enxaqueca com aura, pelo risco inaceitável de AVC isquêmico (Categoria 4 da OMS).
Também não prescrever pílula de progestagênio isolado (minipílula ou desogestrel) como primeira escolha na vigência de topiramato ≥ 200 mg/dia, pois a indução enzimática hepática reduz sua proteção contraceptiva.
Como isso cai nas provas
- –Enxaqueca COM aura vs enxaqueca SEM aura: a presença de aura coloca qualquer método combinado em Categoria 4 da OMS (proibido); sem aura e abaixo de 35 anos, o combinado é Categoria 2 (permitido).
- –Indutores enzimáticos (anticonvulsivantes como topiramato, carbamazepina, fenitoína) vs via de administração: reduzem a eficácia de pílulas orais combinadas ou de progestagênio, mas não afetam o DIU de cobre (Categoria 1) nem o DIU de levonorgestrel (Categoria 1 ou 2), tornando os DIUs as escolhas mais blindadas contra interações.
Para memorizar
- –Enxaqueca com aura = Categoria 4 da OMS para métodos com estrogênio (risco de AVC).
- –Topiramato ≥ 200 mg/d é indutor de CYP3A4 = reduz eficácia de pílulas orais.
- –DIU (cobre ou levonorgestrel) e implante = padrão-ouro em eficácia (LARCs) e seguros na enxaqueca com aura.
- –Idade > 35 anos marca o declínio reprodutivo acelerado: orientação preconcepcional mandatória.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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