O que decide a resposta

A questão cobra a definição laboratorial objetiva de cetose na cetoacidose diabética (CAD). O ponto que decide é que "Cetonemia plasmática > 3 mmol/L é critério diagnóstico", refletindo a presença significativa de corpos cetônicos circulantes (especialmente o beta-hidroxibutirato).

Raciocínio clínico

O diagnóstico de CAD baseia-se na tríade: hiperglicemia (habitualmente > 200 a 250 mg/dL), acidose metabólica com ânion gap elevado (pH < 7,30 e HCO₃ < 18 mmol/L) e cetose (cetonemia ≥ 3,0 mmol/L ou cetonúria de moderada a intensa).

Analisando a condução clínica e as definições:

A primeira medida em qualquer paciente com CAD é a expansão volêmica com cristaloides, nunca a insulina de imediato. A reposição de potássio — que é um cátion, não um ânion — deve ser iniciada de forma preventiva assim que o potássio estiver abaixo de 5,2-5,3 mEq/L para evitar hipocaliemia induzida pela insulina.

Além disso, a gravidade da CAD é classificada pelos níveis de gasometria: a forma grave exige HCO₃ < 10 mmol/L e/ou pH < 7,00 (bicarbonato entre 10 e 15 mmol/L define forma moderada). Por fim, valores de glicemia < 200 mg/dL não excluem o quadro, existindo a entidade da CAD euglicêmica.

Por que acontece

A carência absoluta ou relativa de insulina somada ao excesso de hormônios contrarreguladores estimula a lipólise maciça. Os ácidos graxos livres chegam ao fígado e sofrem beta-oxidação acelerada, gerando acetoacetato e beta-hidroxibutirato, que se acumulam no plasma (> 3,0 mmol/L) e consomem o bicarbonato sérico, gerando acidose com ânion gap elevado.

Conduta

Conforme as diretrizes da ADA 2024 e SBD 2024:

• –Fase 1 (Hidratação): Iniciar imediatamente expansão volêmica com NaCl 0,9% (1.000 a 1.500 mL na 1ª hora).
• –Fase 2 (Potássio): Checar o potássio antes de infundir insulina. Se K⁺ < 3,3 mEq/L, adiar a insulina e repor K⁺ venoso (20-40 mEq/h). Se K⁺ entre 3,5 e 5,3 mEq/L, repor K⁺ (20-30 mEq por litro de soro) e iniciar a insulina. Se K⁺ > 5,3 mEq/L, iniciar insulina e não repor potássio de início.
• –Fase 3 (Insulinização): Insulina regular venosa contínua (0,1 U/kg/h ou 0,1 U/kg em bolus seguido de 0,1 U/kg/h).

O que NÃO fazer: nunca administrar bicarbonato de sódio de rotina (indicado apenas se pH < 6,9) e nunca iniciar insulina sem conhecer o nível sérico de potássio ou sem hidratação prévia.

Como isso cai nas provas

O tema de complicações agudas do diabetes aparece frequentemente na diferenciação entre as síndromes e em pegadinhas de conduta:

• –Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): glicemia bem mais alta (> 600 mg/dL) e osmolaridade sérica efetiva elevada (> 320 mOsm/kg), com pH > 7,30 e ausência ou mínima presença de cetonemia/cetonúria.
• –Cetoacidose Euglicêmica: quadro típico de acidose e cetonemia (> 3,0 mmol/L), mas com glicemia < 200-250 mg/dL, fortemente associada ao uso de inibidores de SGLT2, gestação ou jejum prolongado.