O que decide a resposta

A prevenção de lesão renal aguda (LRA) no paciente cirrótico exige intervenções específicas para cada gatilho clínico: albumina na peritonite bacteriana espontânea (II), garantia de euvolemia antes do contraste iodado (III) e suspensão imediata de diuréticos na hemorragia varicosa (IV).

A afirmativa I está incorreta porque a profilaxia de LRA na hemorragia varicosa aguda baseia-se em reposição com cristaloides/hemoderivados e antibiótico profilático, sem indicação de albumina de rotina.

Raciocínio clínico

O cirrótico descompensado vive em um estado de vasodilatação esplâncnica crônica e hipovolemia arterial efetiva. Diante de qualquer insulto hemodinâmico ou infeccioso, o risco de evoluir com LRA pré-renal e Síndrome Hepatorrenal (SHR-LRA) é altíssimo.

Analisando os itens:

• –Item I (Incorreto): Na hemorragia digestiva varicosa, o manejo volêmico inicial é feito com cristaloides isotônicos e concentrado de hemácias (alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL), somados a vasoconstritor esplâncnico e ceftriaxona. A albumina não faz parte da profilaxia padrão de LRA no sangramento varicoso.
• –Item II (Correto): Na peritonite bacteriana espontânea (PBE), a expansão plasmática com albumina humana (1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3) reduz a incidência de SHR-LRA e diminui a mortalidade de forma comprovada.
• –Item III (Correto): Em cirróticos que necessitam de exame contrastado, a manutenção da volemia adequada (hidratação isotônica) previne a vasoconstrição intrarrenal e a toxicidade tubular induzida pelo meio de contraste.
• –Item IV (Correto): Diante de perdas volêmicas agudas (como na hemorragia digestiva) ou qualquer sinal de disfunção renal, os diuréticos (espironolactona e furosemida) devem ser imediatamente suspensos para não agravar a hipoperfusão renal.

Portanto, estão corretas apenas as afirmativas II, III e IV.

Por que acontece

Na PBE, a liberação maciça de citocinas inflamatórias acentua a vasodilatação sistêmica e sequestra o fluxo renal, levando à SHR; a albumina atua restaurando a volemia arterial efetiva e carreando citocinas. Já no sangramento agudo, a perda de sangue associada ao uso contínuo de diuréticos colapsa a pressão de perfusão glomerular, precipitando necrose tubular aguda ou SHR se a perda volêmica não for contida.

Conduta

Segundo os consensos da EASL (European Association for the Study of the Liver) e AASLD:

• –Na PBE: Iniciar antibiótico (ex.: ceftriaxona 2 g/dia) associado a albumina a 20% na dose de 1,5 g/kg no diagnóstico (D1) e 1,0 g/kg no terceiro dia (D3).
• –Na hemorragia varicosa: Ressuscitação volêmica conservadora (Hb alvo 7-9 g/dL), terlipressina ou octreotide, antibioticoterapia profilática (ceftriaxona 1 g IV por 7 dias), suspensão de diuréticos e anti-hipertensivos, e ligadura elástica endoscópica nas primeiras 12 horas.
• –O que NÃO fazer: Não utilizar albumina rotineiramente como expansor na hemorragia varicosa aguda sem outra indicação formal (como paracentese de grande volume associada ou PBE concomitante).

Como isso cai nas provas

As bancas cobram as indicações formais e consagradas de albumina no cirrótico com frequência, tentando gerar confusão entre os diferentes cenários:

• –Albumina na PBE: Indicada (1,5 g/kg no D1 + 1,0 g/kg no D3). O discriminador é a presença de PBE confirmada (PMN ≥ 250/mm³).
• –Albumina na Paracentese de Grande Volume: Indicada se volume drenado > 5 litros (dose de 6 a 8 g de albumina por litro total retirado).
• –Albumina na Hemorragia Digestiva Alta: NÃO indicada de rotina. O discriminador terapêutico do sangramento é cristaloidoterapia cautelosa + hemoderivados guiados por metas.