Paciente, sexo feminino, branca, 66 anos de idade, comparece em consulta ginecológica de rotina sem queixas, com os seguintes exames: densitometria óssea fêmur proximal T score -2,7; coluna vertebral T score -1,1; cálcio, paratormônio, fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas, TSH e creatinina, todos normais. Dosagem de 25 hidroxivitamina D: 27 ng/mL. Menopausada há 14 anos, nega fraturas por fragilidades, nega doenças. Nunca fez terapia de reposição hormonal, nega tabagismo ou etilismo. Segundo o inquérito alimentar realizado, a paciente ingere cerca de 1400 mg de cálcio elementar por dia. Segundo o mais recente Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Osteoporose, além das medidas não farmacológicas, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o tratamento indicado nesse momento.
O ácido zoledrônico (endovenoso) é opção de segunda linha no PCDT de Osteoporose, reservado para intolerância, contraindicação ou má adesão aos bisfosfonatos orais.
O alendronato de sódio oral é a droga de primeira escolha pelo PCDT, e o colecalciferol é necessário para elevar a vitamina D de 27 ng/mL para o alvo terapêutico (≥ 30 ng/mL).
A ingestão de cálcio da paciente já é excelente (1.400 mg/dia), dispensando suplementação com carbonato de cálcio; além disso, a forma de escolha para vitamina D é o colecalciferol, não o calcitriol.
O denosumabe não é primeira linha pelo protocolo do SUS, e a suplementação de cálcio está contraindicada pelo aporte alimentar já satisfatório.
Aos 66 anos e 14 anos de pós-menopausa, a paciente está fora da janela de oportunidade para terapia hormonal, além de não necessitar de suplementação de cálcio.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Osteoporose na Pós-menopausa
O que decide a resposta
"T score -2,7" no fêmur proximal fecha o diagnóstico de osteoporose (critério: T-escore ≤ -2,5 DP). Pelo PCDT do Ministério da Saúde, a primeira linha farmacológica é o alendronato de sódio oral.
Quanto à suplementação: a paciente ingere "1400 mg de cálcio elementar por dia", o que supera a meta diária (1.000 a 1.200 mg/dia) e dispensa reposição de cálcio; já a "25 hidroxivitamina D: 27 ng/mL" está abaixo da meta para osteoporose (≥ 30 ng/mL), exigindo reposição com colecalciferol.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente de 66 anos com diagnóstico densitométrico de osteoporose pós-menopausa primária (exames laboratoriais normais excluem causas secundárias).
Três decisões precisam ser tomadas:
- –Escolha do antirreabsortivo: o PCDT preconiza os bisfosfonatos orais (alendronato de sódio) como droga de primeira escolha pela eficácia demonstrada e perfil de segurança. Fármacos parenterais (ácido zoledrônico) e biológicos (denosumabe) são reservados para intolerância gástrica, falha terapêutica ou contraindicações formais ao uso oral.
- –Suplementação de cálcio: com ingestão dietética de 1.400 mg/dia, a suplementação com carbonato ou citrato de cálcio é desnecessária e contraindicada pelo risco cardiovascular e de litíase renal.
- –Vitamina D: em indivíduos com osteoporose, a meta de 25(OH)D é de 30 a 60 ng/mL. Como nosso paciente apresenta 27 ng/mL, está indicada a reposição de colecalciferol.
Por que acontece
A carência estrogênica na pós-menopausa estimula a diferenciação e atividade osteoclástica via eixo RANK/RANKL, gerando predomínio da reabsorção sobre a formação óssea.
O alendronato inibe a enzima farnesil pirofosfato sintase nos osteoclastos, induzindo sua apoptose e freando a perda de massa óssea.
Conduta
Conforme o PCDT de Osteoporose (Ministério da Saúde) e posicionamentos da FEBRASGO/SBEM:
- –Alendronato de sódio: 70 mg por via oral, 1 vez por semana, em jejum absoluto com copo cheio de água, mantendo-se em ortostase por pelo menos 30 minutos.
- –Colecalciferol: suplementação de manutenção (geralmente 1.000 a 2.000 UI/dia ou doses semanais equivalentes) até atingir e sustentar 25(OH)D ≥ 30 ng/mL.
- –O que NÃO fazer: não suplementar cálcio quando a ingestão alimentar já atinge ≥ 1.200 mg/dia; não iniciar terapia hormonal (paciente com 66 anos e 14 anos de menopausa está fora da janela de oportunidade de 10 anos pós-menopausa ou < 60 anos).
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente associado a armadilhas de suplementação ou indicação de reposição hormonal:
- –Terapia Hormonal da Menopausa (THM): excelente para prevenção de perda óssea, mas NUNCA deve ser iniciada fora da janela de oportunidade (> 60 anos ou > 10 anos de menopausa) nem usada como terapia isolada para osteoporose estabelecida sem sintomas vasomotores.
- –Suplementação cega de cálcio: cálcio medicamentoso só tem indicação se a dieta for insuficiente (< 1.000-1.200 mg/dia). Se o enunciado der a ingestão alimentar adequada, não marque cálcio.
Para memorizar
- –T-escore ≤ -2,5 DP = osteoporose → primeira linha: Alendronato de sódio 70 mg/semana
- –Alvo de Vitamina D na osteoporose: ≥ 30 ng/mL (suplementar colecalciferol se < 30 ng/mL)
- –Meta de Cálcio: 1.000 a 1.200 mg/dia (priorizar dieta; só suplementar o déficit)
- –Ácido zoledrônico e denosumabe: linhas secundárias no PCDT (intolerância ou falha ao oral)
- –THM tem janela de oportunidade: < 60 anos e < 10 anos de menopausa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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