O que decide a resposta

"A ressonância nuclear magnética de sela túrcica revelou adenoma intrasselar medindo 8x6 mm." A lesão mede menos de 10 mm, tratando-se de um microadenoma hipofisário restrito à sela túrcica.

A compressão do quiasma óptico — que gera o clássico defeito de campo visual — só ocorre quando há expansão suprasselar expressiva, típica de macroadenomas (≥ 10 mm). Portanto, a hemianopsia bitemporal não é esperada neste caso.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta disfunção sexual e cefaleia associadas a prolactina de 280 ng/mL (marcadamente elevada, valores > 200 ng/mL fecham prolactinoma verdadeiro) e testosterona baixa (110 ng/dL).

Ao olhar o eixo gonadal: a testosterona está baixa, mas as gonadotrofinas (FSH e LH) estão "normais" ou suprimidas para esse nível de testosterona. Isso configura hipogonadismo hipogonadotrófico (central ou secundário), e não hipergonadotrófico.

O tumor é funcionante (produtor de prolactina). Por ser um microprolactinoma (8x6 mm), o tratamento de primeira linha é exclusivamente clínico, e a resolução da hiperprolactinemia costuma restaurar o eixo gonadal espontaneamente.

Por que acontece

A hiperprolactinemia crônica inibe a secreção pulsátil de GnRH no hipotálamo, o que bloqueia a liberação de LH e FSH pela hipófise e reduz a síntese de testosterona pelos testículos, levando ao hipogonadismo hipogonadotrófico e aos sintomas sexuais.

Como o tumor mede apenas 8 mm e permanece contido na sela túrcica, ele não atinge a cisterna suprasselar nem comprime as fibras decussantes do quiasma óptico, poupando a visão periférica.

Conduta

O tratamento padrão-ouro para prolactinomas (tanto micro quanto macroadenomas) é clínico com agonista dopaminérgico, sendo a cabergolina (0,5 mg por semana, com ajuste de dose) a droga de escolha pela maior eficácia e melhor tolerabilidade que a bromocriptina (Endocrine Society Guidelines).

A cirurgia transesfenoidal fica reservada apenas para casos refratários ou intolerantes ao agonista dopaminérgico, ou quando há apoplexia hipofisária com déficit visual agudo.

Não se inicia reposição de testosterona como primeira medida: ao tratar o prolactinoma e normalizar a prolactina, o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal volta a funcionar e a testosterona sobe por conta própria na maioria dos pacientes.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso de disfunção erétil/galactorreia ou em questões sobre abordagem terapêutica de tumores hipofisários. Fique atento a estas confusões clássicas:

• –Prolactinoma vs. Adenoma não funcionante com efeito de haste: o prolactinoma eleva a prolactina em geral acima de 200 ng/mL; lesões não funcionantes que comprimem a haste hipofisária costumam elevar a prolactina de forma discreta a moderada, tipicamente < 100-150 ng/mL ("efeito haste").
• –Microadenoma vs. Macroadenoma: o ponto de corte anatômico é de 10 mm. Abaixo disso (microadenoma), não há compressão de quiasma óptico nem indicação cirúrgica por efeito compressivo.
• –Tratamento de prolactinoma vs. outros adenomas hipofisários: prolactinoma é o ÚNICO adenoma hipofisário cuja primeira linha de escolha é medicamentosa (cabergolina), enquanto acromegalia e doença de Cushing têm indicação primária cirúrgica.