O que decide a resposta

"Os municípios são os entes federativos que apresentam tendência de aumento de seus investimentos". A tendência histórica consolidada do financiamento do SUS nas últimas décadas é a municipalização dos gastos, com as prefeituras assumindo uma fatia cada vez maior do gasto público total em saúde e aplicando com frequência percentuais muito superiores ao piso constitucional de 15%.

Raciocínio clínico

A análise da evolução do financiamento público da saúde no Brasil pós-Constituição de 1988 revela uma redistribuição expressiva do ônus financeiro entre os entes federativos. Na década de 1990, a União respondia por cerca de 70% a 75% dos recursos públicos em ações e serviços públicos de saúde (ASPS), enquanto municípios e estados arcavam com parcelas residuais.

Com o avanço da descentralização da assistência e as regras introduzidas pela Emenda Constitucional nº 29/2000 e pela Lei Complementar nº 141/2012, esse cenário mudou drasticamente. A União teve sua participação relativa reduzida progressivamente para a faixa de 40% a 45%, enquanto os municípios aumentaram continuamente sua contribuição, ultrapassando os estados e alcançando mais de 30% do financiamento global do sistema.

Descartam-se as outras alternativas porque a União perdeu participação relativa ao longo do tempo (e não aumentou progressivamente), os estados não são os executores nem os principais financiadores da atenção básica (papel essencialmente municipal), e os municípios investem proporcionalmente mais de sua receita própria do que os estados para suprir as demandas da rede local.

Por que acontece

A descentralização das ações de saúde transferiu a responsabilidade direta da execução de serviços ambulatoriais e da atenção primária para o nível local. Diante do teto orçamentário federal e de repasses intergovernamentais que não acompanharam a expansão da demanda populacional, os municípios foram forçados a mobilizar volumes crescentes de recursos próprios para sustentar a rede instalada.

Conduta

O referencial normativo obrigatório é a Lei Complementar nº 141/2012 (regulamentadora da EC 29/2000), que fixa os pisos de aplicação mínima anual em ações e serviços públicos de saúde:

• –Municípios: mínimo de 15% da receita de impostos e transferências constitucionais.
• –Estados e Distrito Federal: mínimo de 12% de sua receita de impostos e transferências.
• –União: valor empenhado no ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB (modelo original) ou regras atreladas à Receita Corrente Líquida (EC 86/2015 e atualizações fiscais).

No planejamento em saúde pública, não se deve atribuir ao Estado o papel de principal mantenedor da atenção primária, competência executiva primordial do nível municipal. Toda a prestação de contas do cumprimento desses limites é fiscalizada obrigatoriamente por meio do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS).

Como isso cai nas provas

Percentual mínimo da LC 141/2012 vs. Gasto real executado: o mínimo legal para municípios é 15%, mas a média de gasto real das prefeituras costuma atingir entre 20% e 25% da receita própria, evidenciando sobrecarga fiscal local.

Participação relativa da União vs. Valor absoluto: em valores absolutos, a União ainda responde pela maior fatia orçamentária individual do SUS (cerca de 42-45%), porém a sua tendência histórica de participação proporcional é de queda, enquanto a dos municípios é de expansão contínua.

Atribuição na Atenção Primária à Saúde (APS): a gestão, a contratação e a maior parte dos investimentos diretos na execução da APS pertencem aos Municípios, cabendo aos Estados a gestão regional de média/alta complexidade e o apoio técnico.