O que decide a resposta

O achado de "pequeno sangramento não pulsátil no local da lesão" associado a "não há sinais de isquemia ou déficit neurológico" e estabilidade hemodinâmica (PA 130/70 mmHg) afasta sinais duros e classifica o ferimento penetrante por proximidade como de risco intermediário.

Em paciente hemodinamicamente estável sem sinais duros de lesão vascular, a conduta de escolha para rastreio é o cálculo do índice tornozelo-braço (ITB): se ITB ≤ 0,9, impõe-se a realização de exame de imagem (angiotomografia).

Raciocínio clínico

Diante de traumatismo penetrante de extremidades, dividimos a apresentação em três grupos:

Primeiro, os pacientes com sinais duros (hard signs): sangramento pulsátil ativo, hematoma expansivo ou pulsátil, ausência de pulsos distais, palidez com extremidade fria, frêmito (thrill) ou sopro audível. Esses doentes vão direto ao centro cirúrgico para exploração cirúrgica imediata, dispensando exames prévios.

Segundo, os pacientes com sinais brandos (soft signs) ou trajeto anatômico vulnerável: história de sangramento moderado no local que já cessou, hematoma pequeno e não expansivo, déficit neurológico periférico leve ou trajeto transfixante próximo a feixe vásculo-nervoso importante (como no caso). Aqui não se opera às cegas: afere-se o ITB (ou índice de pressão arterial da extremidade). Se o índice for normal (> 0,9), o valor preditivo negativo para lesão arterial cirúrgica é superior a 95–99%, permitindo observação. Se ITB ≤ 0,9, parte-se para a angiotomografia.

Terceiro, os pacientes assintomáticos, sem trajeto próximo a grandes vasos e sem alteração hemodinâmica, passíveis de alta após avaliação clínica e curativo local. Nosso paciente tem trajeto transfixante e sangramento local, demandando investigação antes de qualquer liberação.

Por que acontece

Lesões arteriais parciais (como flaps intimais, pseudoaneurismas em fase inicial ou contusões com espasmo) podem manter fluxo distal residual suficiente para que os pulsos periféricos continuem palpáveis. A medida objetiva da pressão sistólica no membro traumatizado comparada ao membro são pelo ITB detecta gradientes hemodinâmicos mínimos que o exame físico isolado não identifica.

Conduta

Aferição do índice tornozelo-braço (ITB) no membro acometido, calculando a razão entre a maior pressão sistólica aferida nas artérias do tornozelo (dorsal do pé ou tibial posterior com Doppler manual) e a maior pressão sistólica braquial, conforme as diretrizes da Western Trauma Association (WTA) e o ATLS 11ª edição.

Se ITB > 0,9: observação clínica por 12 a 24 horas com exame seriado dos pulsos e perfusão periférica.

Se ITB ≤ 0,9: realização imediata de angiotomografia com contraste venoso (ou arteriografia convencional se angio-TC indisponível) para planejar o reparo endovascular ou cirúrgico.

Não se deve explorar cirurgicamente a ferida no leito do pronto-socorro e nem indicar exploração cirúrgica imediata em centro cirúrgico na ausência de sangramento exsanguinante ou isquemia aguda.

Como isso cai nas provas

• –Sinais duros versus sinais brandos de trauma vascular periférico: sangramento ativo pulsátil ou hematoma expansivo indica cirurgia imediata; pequeno hematoma estável ou proximidade de trajeto sem sangramento ativo indica cálculo do ITB.
• –Síndrome compartimental versus lesão arterial primária: na síndrome compartimental de membros, o sinal precoce mais confiável é a dor intensa à movimentação passiva da musculatura (com pulsos distais inicialmente mantidos), cuja conduta é a fasciotomia ampla imediata.