O que decide a resposta

O quadro de dor intensa e súbita em paciente vasculopata, com abdome "doloroso à palpação difusa sem sinais de peritonite", define a isquemia mesentérica aguda.

A confirmação da alternativa decorre do padrão anatômico de oclusão: a trombose acomete o óstio da artéria mesentérica superior (AMS) e compromete praticamente todo o intestino delgado, ao passo que a embolia costuma impactar mais distalmente nas bifurcações arteriais, poupando os segmentos mais proximais.

Raciocínio clínico

Homem idoso, tabagista, hipertenso sem tratamento e com dois infartos prévios apresenta dor abdominal súbita e desproporcional aos achados do exame físico nas primeiras 6 horas de evolução. Esse descompasso entre a intensidade da dor referida e a ausência de irritação peritoneal é a marca registrada da fase inicial da isquemia mesentérica aguda.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Perfuração de víscera oca: descartada pela ausência de sinais de peritonite ou abdome em tábua.
• –Pancreatite aguda: cursa com dor em faixa e elevação típica de enzimas pancreáticas (lipase/amilase), sem relação direta com oclusão vascular súbita.
• –Dissecção aórtica: costuma apresentar dor com irradiação dorsal, assimetria de pulsos ou instabilidade hemodinâmica precoce.

Ao analisar as opções técnicas sobre a doença vascular mesentérica:

• –A gasometria revela acidose metabólica com elevação de lactato por hipoperfusão tecidual, e não alcalose.
• –O exame de escolha é a angiotomografia, visto que o ultrassom sofre forte limitação pela interposição gasosa intestinal.
• –A trombose venosa mesentérica é tratada inicialmente com anticoagulação plena sistêmica; cirurgia é reservada para suspeita de necrose intestinal ou falha clínica.
• –A irritação peritoneal não é habitual no início; sua presença indica necrose transmural tardia.

Resta a distinção anatômica entre embolia e trombose arterial: o êmbolo tende a impactar em ramificações mais distais (poupando o jejuno proximal), enquanto a trombose sobre placa aterosclerótica se instala na emergência da AMS, comprometendo quase todo o delgado.

Por que acontece

A placa aterosclerótica localiza-se tipicamente na origem da artéria mesentérica superior (primeiros 2 cm), de modo que sua trombose interrompe todo o tronco principal e isqueia desde o ângulo de Treitz até o cólon transverso.

O êmbolo, quase sempre de origem cardíaca, viaja pela aorta e costuma se alojar após as primeiras bifurcações da AMS (frequentemente distal à artéria cólica média), permitindo perfusão colateral para o jejuno proximal e restringindo o dano isquêmico aos segmentos mais distais.

Conduta

O método diagnóstico padrão-ouro é a angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso em fases arterial e venosa.

A conduta imediata reúne ressuscitação volêmica vigorosa, correção hidroeletrolítica, antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para bacilos gram-negativos e anaeróbios) e anticoagulação plena com heparina não fracionada intravenosa em bomba de infusão, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022).

A presença de peritonite ou choque refratário impõe laparotomia exploradora imediata para avaliação de viabilidade de alças e ressecção de segmentos necróticos. Não se deve aguardar o aparecimento de sinais de peritonite para intervir, pois peritonite reflete necrose transmural já consumada e aumenta drasticamente a mortalidade.

Como isso cai nas provas

• –Colite isquêmica: cursa com dor em cólica no quadrante inferior esquerdo e hematoquezia autolimitada em idosos, poupando o intestino delgado e com curso clínico muito mais brando que a isquemia mesentérica aguda.
• –Isquemia mesentérica crônica: apresenta-se como dor pós-prandial insidiosa ("angina abdominal"), fobia alimentar e perda ponderal crônica ao longo de meses, sem o quadro abrupto e catastrófico da oclusão aguda.