O que decide a resposta

"Quando ocorre sangramento, geralmente é originado de lesão ulcerativa." O sangramento no divertículo de Meckel decorre da presença de mucosa gástrica ectópica, que secreta ácido clorídrico sobre a mucosa ileal adjacente desprotegida contra a acidez, produzindo uma úlcera péptica ileal que sangra.

Raciocínio clínico

A questão testa a anatomia e a fisiopatologia da anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, guiada pela tradicional regra dos dois: acomete cerca de 2% da população, mede cerca de 2 polegadas (5 cm), localiza-se a cerca de 2 pés (45 a 60 cm) da válvula ileocecal, contém 2 tipos principais de tecido ectópico (gástrico e pancreático) e manifesta-se com maior frequência antes dos 2 anos de vida.

O divertículo é uma estrutura verdadeira, ou seja, preserva todas as quatro camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular própria e serosa). Isso elimina o conceito de pseudodivertículo.

Sua localização anatômica é no bordo antimesentérico do íleo terminal, próximo à válvula ileocecal, e não na transição jejunoileal. Dessa forma, a única afirmativa sustentável é a que correlaciona a hemorragia digestiva à formação de úlcera na mucosa intestinal adjacente ao tecido ectópico.

Por que acontece

O divertículo surge pela falha de obliteração da porção intestinal do ducto onfalomesentérico (vitelino) entre a 5ª e a 8ª semana de gestação.

Como o tecido ectópico gástrico retém a capacidade funcional de secretar ácido e pepsina, a mucosa do íleo vizinho — que não possui barreira mucosa ou bicarbonato protetor — sofre corrosão química, desenvolvendo ulcerações na junção entre a mucosa gástrica e a ileal que erodem vasos submucosos.

Conduta

Na suspeita de sangramento por divertículo de Meckel em pediatria, o exame confirmatório de escolha é a cintilografia com pertecnetato de tecnécio-99m (teste de Meckel), que tem afinidade pelas células parietais da mucosa gástrica ectópica e capta precocemente no quadrante inferior direito.

A conduta definitiva diante de sintomas (sangramento, obstrução ou diverticulite) é a ressecção cirúrgica, por diverticulectomia simples com sutura da base ou enterectomia segmentar com anastomose término-terminal primária. A ressecção segmentar é preferida quando há ulceração ou sangramento ativo, para garantir que toda a mucosa ileal ulcerada seja removida junto com o divertículo.

Em casos de achado incidental assintomático durante cirurgia por outro motivo, a conduta é controversa: resseca-se na presença de base estreita, palpação de espessamento parietal suspeito de heterotopia ou em pacientes jovens.

Como isso cai nas provas

• –Apendicite aguda: ambas cursam com dor e irritação peritoneal no quadrante inferior direito e febre; o que separa as duas é o achado operatório de apêndice cecal normal durante a laparoscopia ou laparotomia, situação em que o cirurgião é obrigado a inspecionar os últimos 100 cm de íleo terminal à procura de diverticulite de Meckel.
• –Intussuscepção intestinal: ambas provocam sangramento retal em lactentes; o que separa as duas é o padrão da dor e do sangramento — a intussuscepção cursa com crises paroxísticas de cólica intensa, massa palpável em salsicha e fezes em "geleia de framboesa", enquanto o sangramento do Meckel costuma ser indolor, súbito e de cor vermelho-escura a rutilante.