O que decide a resposta

"Presença de botões hemorroidários prolapsados e não redutíveis." A classificação de Goligher para hemorroidas internas define o Grau IV exatamente pelo prolapso permanente que não retorna ao canal anal, nem espontaneamente nem por manobra digital.

Raciocínio clínico

A classificação das hemorroidas internas baseia-se unicamente no comportamento do prolapso pelo canal anal, e não na intensidade do sangramento.

O grau I sangra sem exteriorização. O grau II prolapsa com o esforço evacuatório, mas retorna de forma espontânea. O grau III exige redução manual pelo paciente para retornar à posição anatômica. O grau IV permanece prolapsado de forma irredutível, associando-se frequentemente a componente externo, estrangulamento ou trombose secundária.

Não existe grau V nessa classificação, o que já descarta de imediato a última alternativa. Como nosso paciente apresenta tecido hemorroidário permanentemente exteriorizado e refratário à redução digital, o enquadramento inequívoco é o quarto grau.

Por que acontece

O aumento crônico da pressão intra-abdominal e o atrito das fezes endurecidas rompem o músculo submucoso do ânus (músculo de Treitz) e os tecidos conjuntivos de sustentação dos coxins vasculares. Sem suporte mecânico, a mucosa e o plexo venoso deslizam distalmente, sofrendo congestão venosa progressiva até perderem a elasticidade necessária para o retorno ao canal anal.

Conduta

O tratamento definitivo para o prolapso de quarto grau é a hemorroidectomia cirúrgica excisional, pelas técnicas aberta (Milligan-Morgan) ou fechada (Ferguson), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2024).

Procedimentos de consultório, como ligadura elástica e escleroterapia, são restritos aos graus I a III; realizá-los no grau IV é contraindicado pelo risco elevado de dor intratável, necrose extensa e infecção perianal.

No pós-operatório, prescrevem-se banhos de assento mornos, analgesia multimodal escalonada e agentes formadores de bolo fecal (como psyllium 5 a 10 g/dia) para evitar fezes duras e esforço na evacuação.

Como isso cai nas provas

As questões cobram diretamente a definição de cada estágio da classificação de Goligher e a escolha da conduta terapêutica correspondente. Fique atento a estas distinções:

Hemorroida Grau III versus Grau IV: o grau III reduz com manobra digital manual; o grau IV é irredutível e permanece externado mesmo após compressão mecânica.

Prolapso hemorroidário versus Prolapso retal total (associado à constipação crônica): o prolapso hemorroidário apresenta sulcos e pregas radiais entre os botões vasculares; o prolapso retal de espessura total projeta anéis com pregas concêntricas da mucosa retal.

Doença hemorroidária versus Doença diverticular dos cólons: a hemorroida exterioriza botões visíveis na inspeção anal e produz sangramento associado à evacuação (fezes rareadas de sangue vivo ou gotejamento no vaso sanitário); a hemorragia diverticular decorre de rotura vascular colônica, cursando com hematoquezia volumosa sem alterações anatômicas no orifício anal.