O que decide a resposta

A presença de icterícia colestática progressiva associada a emagrecimento e "vesícula biliar palpável e indolor em hipocôndrio direito" com ultrassom mostrando "vesícula biliar distendida, paredes finas, ausência de cálculos" e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas define o sinal de Courvoisier-Térrier. Esse achado fecha a suspeita de obstrução biliar maligna distal à confluência do ducto cístico, apontando diretamente para neoplasia periampular.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome colestática obstrutiva em homem idoso, com síndrome consumptiva e anemia. O padrão laboratorial é tipicamente canalicular: elevação acentuada de bilirrubina direta (14,2 mg/dl) com fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, além de discreta elevação de transaminases.

O ponto anatômico da obstrução é revelado pelo ultrassom: se há dilatação tanto intra-hepática quanto extra-hepática e a vesícula está visivelmente distendida, o obstáculo mecânico obrigatoriamente localiza-se na porção distal do colédoco (abaixo da junção do ducto cístico).

No diagnóstico diferencial, a coledocolitíase costuma causar episódios prévios de cólica biliar, colecistolitíase associada e vesícula escleroatrófica (não palpável, pela fibrose crônica causada por cálculos prévios). O tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perilar) localiza-se na bifurcação dos ductos hepáticos direito e esquerdo: ele dilata apenas as vias biliares intra-hepáticas, mantendo o colédoco distal e a vesícula biliar murchos. O colangiocarcinoma intra-hepático situa-se no parênquima hepático e raramente cursa com dilatação biliar difusa e sinal de Courvoisier. Por fim, a colangite supurativa aguda exigiria toxicidade sistêmica grave com a pêntade de Reynolds (febre com calafrios, choque e alteração do nível de consciência), ausentes neste caso.

Por que acontece

A obstrução neoplásica do colédoco distal é insidiosa e progressiva. Como o paciente não tinha litíase prévia para inflamar e fibrosar a parede da vesícula, a contrapressão retrógrada da bile distende passivamente as paredes finas da vesícula biliar e a árvore biliar a montante, tornando o fundo vesicular palpável ao exame físico sem despertar dor à palpação.

Conduta

O próximo passo diagnóstico e de estadiamento é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso (protocolo dedicado para pâncreas/trifásica), complementada por ressonância magnética/colangiorressonância se houver dúvida.

Para os tumores ressecáveis de cabeça de pâncreas, papila duodenal, colédoco distal ou duodeno (os quatro sítios periampulares), o tratamento cirúrgico curativo é a gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) com linfadenectomia regional. Drenagem biliar pré-operatória por CPRE não deve ser feita de rotina em pacientes que irão direto para cirurgia, ficando restrita a colangite associada, desnutrição grave, hiperbilirrubinemia extrema com disfunção renal ou quando houver indicação de terapia neoadjuvante.

Como isso cai nas provas

• –Coledocolitíase: manifesta-se com dor em cólica biliar súbita, flutuação da icterícia e vesícula impalpável/esclerótica, enquanto o tumor periampular cursa com icterícia progressiva, emagrecimento e vesícula distendida e indolor (Courvoisier-Térrier).
• –Tumor de Klatskin: localiza-se na confluência hilar e produz dilatação exclusiva de vias biliares intra-hepáticas com vesícula murcha, ao contrário do tumor periampular, que dilata vias intra e extra-hepáticas e distende a vesícula.
• –Neoplasias císticas do pâncreas: costumam surgir como achados incidentais em assintomáticos ou com pancreatite recorrente, sem a icterícia colestática marcante e indolor do adenocarcinoma ductal periampular.