O que decide a resposta

O preditor dimensional ideal: cálculos entre 5 e 10 mm (e de modo geral < 20 mm em pelve ou cálices médio e superior) apresentam as maiores taxas de fragmentação e eliminação espontânea na litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO).

Raciocínio clínico

A eficácia da LECO depende da capacidade da onda de choque em fragmentar a massa e da anatomia do trato urinário permitir a drenagem espontânea desses fragmentos.

Analisando os preditores de sucesso:

• –Tamanho: cálculos pequenos (< 10 mm) têm taxa de resolução (stone-free rate) que ultrapassa 80-90%. Acima de 20 mm, a LECO perde espaço para a nefrolitotomia percutânea (NLPC).
• –Densidade tomográfica: cálculos com < 900-1000 Unidades Hounsfield (UH) fragmentam com facilidade. Densidades entre 1000 e 1300 UH indicam cálculos duros e resistentes à fragmentação.
• –Composição: cistina, oxalato de cálcio monoidratado (whewellita) e brushita são altamente resistentes às ondas de choque. Ácido úrico e oxalato de cálcio di-hidratado respondem muito melhor.
• –Localização anatômica: o cálice inferior tem desvantagem gravitacional e dependência do ângulo infundíbulo-pélvico, enquanto o ureter médio impõe sobreposição da pelve óssea e dificuldade de acoplamento do foco acústico.

Por que acontece

A LECO fragmenta o cálculo por forças de estresse mecânico direto e pelo fenômeno de cavitação (colapso de microbolhas na superfície lítica).

Quanto menor o volume do cálculo (como na faixa de 5-10 mm), menor a energia acumulada necessária para pulverizá-lo em fragmentos elimináveis (< 4 mm), sem sobrecarregar o ureter ou formar rua de cálculos (Steinstrasse).

Conduta

As diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da American Urological Association (AUA) definem a conduta com base em tamanho e localização:

• –Cálculos renais < 20 mm (exceto polo inferior desfavorável): LECO ou ureterorrenolitotripsia flexível (URSF). Em cálculos 5-10 mm, a LECO é altamente favorável e minimamente invasiva.
• –Cálculos renais > 20 mm: nefrolitotomia percutânea (NLPC) é a primeira linha. Não indicar LECO isolada devido à alta taxa de retratamento e risco de obstrução em rua de cálculos.
• –Cálculos de polo inferior 10-20 mm com anatomia desfavorável (ângulo infundíbulo-pélvico agudo < 30°, infundíbulo longo > 10 mm ou estreito < 4 mm): URSF ou NLPC, evitando a LECO.
• –Cálculos de ureter médio e distal: a ureterolitotripsia semirrígida supera a LECO em taxa de sucesso livre de cálculo na primeira sessão.

Como isso cai nas provas

• –LECO versus Nefrolitotripsia Percutânea (NLPC): a linha divisória habitual para litíase renal é o diâmetro de 20 mm (ou 2 cm). Abaixo de 20 mm, LECO ou URSF; acima de 20 mm (ou cálculos coraliformes), NLPC.
• –LECO versus Ureterorrenolitotripsia Flexível (URSF) em polo inferior: o diâmetro de 10 mm divide as águas. Abaixo de 10 mm, a LECO vai bem; entre 10 e 20 mm, a presença de colo longo, estreito e ângulo agudo contraindica a LECO e indica URSF/NLPC.
• –Preditor tomográfico de resistência: limiar de 1000 UH. Abaixo de 1000 UH, fragmenta bem; acima de 1000 UH (ou distância pele-cálculo > 10 cm), prevê falha da LECO.