O que decide a resposta

O cálculo de oxalato de cálcio é o tipo histológico mais comum no mundo, compondo cerca de 70% a 80% de todos os cálculos urinários diagnosticados.

Raciocínio clínico

Aproximadamente 80% de todas as nefrolitíases contêm cálcio em sua composição. Desses cálculos cálcicos, a combinação predominante é com o oxalato, podendo se apresentar nas formas mono-hidratada (whewellita) ou di-hidratada (weddellite).

Os demais tipos têm frequências bem menores e exigem condições fisiopatológicas específicas:

• –Cálculos de fosfato de cálcio representam cerca de 10% e exigem pH urinário mais alcalino (geralmente > 6,5), associando-se a condições como acidose tubular renal tipo 1 e hiperparatireoidismo primário.
• –Cálculos de ácido úrico (urato) respondem por cerca de 5% a 8%, dependendo do pH urinário persistentemente ácido (< 5,5).
• –Cálculos de estruvita (fosfato-amônio-magnésio) compõem cerca de 1% a 5% e dependem estritamente de infecção urinária por bactérias produtoras de urease.

Por que acontece

A formação ocorre pela supersaturação urinária de cálcio e oxalato em relação aos inibidores fisiológicos da cristalização (como o citrato). Ocorre agregação e nucleação dos cristais na urina, frequentemente a partir das placas de Randall no epitélio da papila renal.

Conduta

Na vigência de cólica nefrética aguda, a analgesia de primeira linha é feita com anti-inflamatórios não esteroides parenterais (cetoprofeno 100 mg IV ou tenoxicam 20 mg IV), associados ou não a opioides fracos/fortes em caso de refratariedade, segundo as diretrizes da EAU (European Association of Urology) e da SBU (Sociedade Brasileira de Urologia).

Para prevenção secundária ambulatorial de cálculos de oxalato de cálcio, indica-se ingesta hídrica para manter diurese > 2 a 2,5 L/dia, dieta normocálcica (1.000 a 1.200 mg/dia de cálcio elementar) e com restrição de sódio e proteínas animais.

Não restringir cálcio da dieta: a restrição dietética de cálcio aumenta a absorção intestinal livre de oxalato e piora a hiperoxalúria, elevando a taxa de recidiva do cálculo de oxalato de cálcio.

Como isso cai nas provas

As bancas exploram a distinção entre as etiologias e fatores desencadeantes dos diferentes tipos de cálculos:

• –Oxalato de cálcio versus Estruvita: estruvita exige infecção do trato urinário por germes produtores de urease (Proteus mirabilis, Klebsiella) e forma cálculos coraliformes em urina com pH > 7,0.
• –Oxalato de cálcio versus Ácido úrico: ácido úrico é radiotransparente à radiografia simples de abdome (visível apenas na tomografia sem contraste ou ultrassom) e precipita em urina ácida (pH < 5,5).
• –Oxalato de cálcio versus Fosfato de cálcio (brushita/apatita): fosfato de cálcio exige pH urinário persistentemente alcalino (> 6,5) e suspeita de acidose tubular renal distal ou hiperparatireoidismo.