O que decide a resposta

"As mulheres que apresentam DIC obstrutiva geralmente são mais velhas do que os homens, têm mais comorbidades cardiovasculares e maior incidência de desfechos cardiovasculares adversos, incluindo mortalidade após infarto agudo do miocárdio (IAM)."

A perda da proteção estrogênica após a menopausa desloca o início da doença coronariana obstrutiva no sexo feminino em cerca de 7 a 10 anos mais tarde do que no homem, fazendo com que as pacientes cheguem ao evento agudo mais idosas, mais comórbidas e com maior letalidade.

Raciocínio clínico

A análise das particularidades da doença isquêmica do coração na mulher exige separar a manifestação clínica da mecânica da placa:

A dor torácica continua sendo o sintoma mais comum de síndrome coronariana aguda em mulheres, superando 80-90% dos casos. O que existe é uma maior frequência de sintomas acompanhantes e equivalentes anginosos (náuseas, dispneia, fadiga e dor interescapular), mas nunca a ausência de dor precordial como regra.

Quanto ao leito vascular, as mulheres apresentam menor calibre de artérias epicárdicas e menor prevalência de lesões obstrutivas graves, cursando mais com disfunção microvascular e doença coronária não obstrutiva (INOCA e MINOCA).

No mecanismo endotelial agudo, os homens apresentam predominantemente ruptura de placa com capa fibrosa fina; as mulheres, por sua vez, têm maior proporção de erosão de placa e dissecção coronária espontânea. Portanto, quando uma mulher desenvolve doença obstrutiva clássica, ela o faz em idade mais avançada e acumula um perfil de risco cardiometabólico mais desfavorável.

Por que acontece

O estrogênio atua como vasodilatador miocárdico e protetor endotelial ao estimular a síntese de óxido nítrico e inibir a proliferação celular muscular lisa.

Com o climatério e o hipoestrogenismo, esse escudo vascular cessa; a aterosclerose obstrutiva acelera tardiamente, associando-se ao acúmulo de hipertensão, diabetes mellitus e rigidez arterial decorrentes do próprio envelhecimento biológico.

Conduta

Investigação e estratificação guiadas pelo Posicionamento sobre Doença Isquêmica do Coração (DIC) – Mulher no Centro do Cuidado (SBC 2023).

Para diagnóstico funcional de isquemia em mulheres sintomáticas de risco intermediário, deve-se priorizar métodos de imagem funcional (ecocardiograma sob estresse ou cintilografia de perfusão miocárdica) ou angiotomografia de coronárias, evitando depender exclusivamente do eletrocardiograma de esforço simples isolado, que tem taxa elevada de falso-positivos pelo padrão hormonal e alterações basais do segmento ST.

No infarto agudo do miocárdio com supra de ST, o tempo porta-balão e a terapia de reperfusão devem seguir o limite de ≤ 90 min para intervenção coronária percutânea (ou ≤ 120 min se houver transferência), independentemente do sexo, não se tolerando atrasos de triagem decorrentes da interpretação errônea de equivalentes isquêmicos.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial da dor torácica feminina se confunde principalmente em dois cenários:

• –IAM com Ruptura de Placa versus MINOCA / SCAD: no homem predomina o trombo oclusivo vermelho/amarelo sobre placa rota; na mulher jovem ou de meia-idade sem fatores de risco clássicos, deve-se suspeitar de dissecção espontânea de coronária ou espasmo microvascular, confirmados por intracoronary imaging (OCT ou USIC) quando o cateterismo não mostra obstrução evidente.
• –Isquemia Miocárdica Verdadeira versus Falso-positivo no Teste Ergométrico: o teste de esforço em esteira isolado no sexo feminino frequentemente exibe infradesnível de ST sem obstrução epicárdica subjacente, o que diferencia a necessidade de estratificação com imagem de estresse antes de indicar cateterismo invasivo direto.