O que decide a resposta

A identificação precisa do microrganismo e do tratamento padrão resolve a questão: o agente é o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A), não o S. agalactiae (grupo B), e a primeira escolha terapêutica são as penicilinas, reservando macrolídeos para alérgicos.

Raciocínio clínico

Analisando item a item:

Primeiro item (Falso): a escarlatina é causada pelo Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A de Lancefield). O Streptococcus agalactiae pertence ao grupo B e causa sepse neonatal precoce e meningite no recém-nascido, sem relação com escarlatina.

Segundo item (Verdadeiro): o exantema micropapular áspero ("em lixa") decorre da liberação sistêmica das exotoxinas pirogênicas estreptocócicas (SPE-A, B e C, antes chamadas de toxinas eritrogênicas) por cepas lisogenizadas da bactéria.

Terceiro item (Verdadeiro): as alterações da mucosa oral iniciam com saburra e papilas proeminentes (língua em morango branco) e progridem com a descamação para hiperemia intensa com papilas hipertrofiadas (língua em framboesa ou morango vermelho), caracterizando a papilite lingual.

Quarto item (Verdadeiro): os epônimos semióticos típicos estão presentes: o sinal de Filatov (palidez perioral contrastando com a fronte e bochechas intensamente eritematosas) e o sinal de Pastia (linhas hiperpigmentadas que não desaparecem à digitopressão nas áreas de dobras flexurais, como fossas antecubitais e virilhas).

Quinto item (Falso): a primeira linha de tratamento contra o S. pyogenes é mantida com penicilina benzatina intramuscular ou amoxicilina por via oral. Os macrolídeos (como azitromicina ou claritromicina) são fármacos de segunda linha, restritos a pacientes com histórico comprovado de anafilaxia ou reação grave a betalactâmicos.

A sequência correta é F, V, V, V, F.

Por que acontece

As exotoxinas pirogênicas atuam como superantígenos que provocam dilatação capilar difusa e infiltração perivascular na derme, gerando o aspecto áspero e o eritema cutâneo. Nas dobras de flexão, o trauma mecânico e a fragilidade capilar exacerbada pela toxina causam microextravasamentos de hemácias, produzindo as linhas purpúricas de Pastia que não clareiam à pressão.

Conduta

O tratamento visa abreviar sintomas, reduzir transmissibilidade e prevenir complicações supurativas e não supurativas (em especial a febre reumática), segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP).

A escolha preferencial é amoxicilina 50 mg/kg/dia por via oral (dividida em 2 doses, máximo 1.000 mg/dia) por 10 dias, ou penicilina G benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI para peso < 27 kg; 1.200.000 UI para peso ≥ 27 kg). Em casos de anafilaxia documentada a betalactâmicos, prescreve-se azitromicina (12 mg/kg/dia no D1, seguido de 6 mg/kg/dia nos D2 a D5) ou eritromicina/claritromicina por 10 dias.

Não utilizar sulfas nem fluoroquinolonas para erradicação de estreptococo de orofaringe, pois esses fármacos apresentam taxas inaceitáveis de falha terapêutica microbiológica.

Como isso cai nas provas

A escarlatina costuma ser comparada com outras afecções pediátricas que cursam com exantema e alterações linguais:

• –Doença de Kawasaki: também produz língua em framboesa e descamação tardia, mas exige febre persistente por no mínimo 5 dias, associada a conjuntivite não exsudativa, linfonodomegalia cervical unilateral > 1,5 cm e ausência de resposta a antibióticos.
• –Sarampo: apresenta exantema maculopapular morbiliforme craniocaudal com febre alta e conjuntivite associada a tosse e coriza, além de manchas de Koplik na mucosa jugal, enquanto a escarlatina poupa a região perioral (Filatov) e tem textura em lixa.
• –Mononucleose infecciosa: cursa com faringoamigdalite exsudativa e linfadenopatia difusa (com predomínio posterior), mas o exantema não é primário da doença — surge caracteristicamente após o uso inadvertido de amoxicilina e não apresenta o sinal de Pastia.