O que decide a resposta

A combinação de duas certezas do Programa Nacional de Imunizações (PNI) fecha a questão: "A vacina para hepatite B deve ser aplicada no momento do nascimento, inclusive em filhos de portadoras do vírus B" (item I) e "A vacina da hepatite B é encontrada na composição da vacina pentavalente, aplicada aos 2, 4 e 6 meses" (item II).

Os outros dois itens caem por conceitos básicos: o PNI aplica a vacina de hepatite A aos 15 meses em dose única (não aos 11 anos) e o vírus da hepatite A não cronifica, tornando o conceito de "portador crônico de hepatite A" biologicamente inexistente.

Raciocínio clínico

Analisando item a item segundo as normas do Ministério da Saúde:

O item I está correto. A primeira dose de hepatite B (monovalente) deve ser administrada nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Em recém-nascidos de mães sabidamente HBsAg reagentes, a vacinação ao nascer é mandatória e deve ser acompanhada da imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) em sítios anatômicos diferentes, preferencialmente nas primeiras 12 horas.

O item II está correto. O esquema primário continua aos 2, 4 e 6 meses com a vacina pentavalente celular, que protege contra difteria, tétano, pertussis, Haemophilus influenzae b e hepatite B.

O item III está incorreto. A vacina da hepatite A no PNI é administrada aos 15 meses de idade em dose única (podendo ser aplicada até os 4 anos, 11 meses e 29 dias). A vacina cuja indicação busca contemplar adolescentes antes do início da vida sexual é a vacina contra o HPV.

O item IV está incorreto por dois motivos fundamentais: o vírus da hepatite A (HAV) produz infecção aguda autolimitada e não causa hepatite crônica nem estado de portador crônico; além disso, histórico prévio de infecção por hepatite A confere imunidade natural, não sendo contraindicação formal com risco biológico, apenas tornando a vacina desnecessária.

Por que acontece

O HAV é um vírus de transmissão fecal-oral eliminado pelas fezes que não tem mecanismos de integração genômica nem de evasão persistente da resposta imune celular, curando sem evolução para cronicidade em 100% dos indivíduos imunocompetentes.

Já a vacinação precoce contra o HBV no recém-nascido bloqueia a transmissão vertical durante o parto, período no qual a imaturidade imunológica levaria à cronificação em até 90% dos bebês infectados.

Conduta

O esquema de vacinação contra hepatites pelo PNI (Ministério da Saúde) consiste em:

• –Hepatite B: 1 dose monovalente ao nascer (idealmente nas primeiras 12 horas; permitida até 30 dias de vida), seguida de 3 doses da pentavalente aos 2, 4 e 6 meses de vida (intervalo padrão de 60 dias, mínimo de 30 dias).
• –Filho de mãe HBsAg positiva: aplicar a vacina de hepatite B intramuscular em um vasto lateral da coxa e a IGHAHB 0,5 mL IM na outra coxa, simultaneamente, nas primeiras 12 horas de vida (aceita até o 7º dia para a imunoglobulina).
• –Hepatite A: 1 dose aos 15 meses (podendo ser feita a qualquer momento até 4 anos, 11 meses e 29 dias na rotina do SUS). Esquemas com 2 doses pertencem ao calendário privado (SBP), aos 12 e 18 meses.

Não suspender a dose de hepatite B ao nascer por prematuridade ou baixo peso quando clinicamente estável, mas em prematuros com peso <2.000 g ou IG <33 semanas, a dose ao nascer não conta para o esquema de 3 doses da pentavalente, totalizando 4 doses no primeiro ano.

Como isso cai nas provas

O assunto costuma aparecer misturando os calendários e regras de hepatite A versus hepatite B:

• –Hepatite A no SUS versus na rede privada: o SUS adota dose única aos 15 meses; as sociedades de pediatria (SBP) recomendam 2 doses (aos 12 e 18 meses).
• –Hepatite B no recém-nascido exposto versus não exposto: ambos tomam a vacina nas primeiras horas; o diferencial é a indicação simultânea da imunoglobulina hiperimune (IGHAHB) para o filho de mãe HBsAg positiva.
• –Cronificação de hepatites virais: hepatites B, C e D podem cronificar; hepatites A e E não cronificam no indivíduo imunocompetente.