O que decide a resposta

"Paciente apresentou anticorpo antitransglutaminase IgA positivo, sendo o diagnóstico confirmado pela biópsia de intestino delgado." O achado sorológico associado à comprovação histológica fecha o diagnóstico de doença celíaca, cujo único tratamento eficaz e definitivo é a exclusão dietética completa e permanente das fontes de glúten (trigo, cevada e centeio).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um pré-escolar com síndrome disabsortiva: diarreia crônica (4 meses), distensão abdominal e déficit ponderal.

No diagnóstico diferencial da diarreia crônica nessa faixa etária, a giardíase é hipótese comum, mas a ausência de resposta ao albendazol afasta a parasitose como causa principal. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) tipicamente se manifesta no primeiro ano de vida e não cursa com sorologia celíaca positiva. A fibrose cística justificaria a má absorção, mas costuma associar sintomas respiratórios de repetição e teste do suor alterado.

Com a confirmação diagnóstica de doença celíaca por sorologia (anti-tTG IgA) e histopatologia compatível, a conduta não envolve antimicrobianos, imunossupressores ou inibidores de acidez gástrica, mas sim intervenção nutricional estrita.

Por que acontece

A ingestão de frações proteicas do glúten (como a gliadina) por indivíduos geneticamente suscetíveis (HLA-DQ2/DQ8) desencadeia uma resposta imune mediada por linfócitos T na mucosa do intestino delgado. Essa agressão inflamatória causa atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia de criptas, reduzindo drasticamente a área de absorção e gerando esteatorreia, perda ponderal e fermentação gasosa.

Conduta

Dieta isenta de glúten por toda a vida, com exclusão rigorosa de trigo, centeio e cevada, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da ESPGHAN. A aveia pura pode ser consumida por grande parte dos celíacos, mas comumente sofre contaminação cruzada nas linhas de produção comercial, exigindo certificação expressa de isenção.

Corticosteroides sistêmicos não são indicados no tratamento basal da doença; seu uso fica restrito a situações excepcionais de extrema gravidade, como a crise celíaca refratária com desidratação e hipoalbuminemia crítica. Antibióticos e inibidores de bomba de prótons não têm qualquer papel terapêutico nessa patologia.

Como isso cai nas provas

• –Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): manifesta-se predominantemente nos primeiros meses de vida do lactente, frequentemente com sangue nas fezes ou manifestações atópicas, e melhora com a retirada do leite de vaca, enquanto a doença celíaca exige introdução prévia de glúten na dieta (após 6 meses de vida) e apresenta sorologia específica reagente.
• –Giardíase: quadro idêntico de diarreia crônica disabsortiva e distensão, porém com sorologias celíacas negativas e resposta terapêutica completa a nitroimidazólicos ou albendazol.
• –Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn): cursa com dor abdominal, perda de peso e diarreia crônica, mas comumente apresenta sinais inflamatórios sistêmicos (febre, anemia ferropriva refratária, VHS/PCR elevados), sangue nas fezes e calprotectina fecal muito elevada, sem elevação de anti-tTG IgA.