O que decide a resposta

"Após 12 horas do contato, apresentou muco nas fezes (...) sem lesões de pele ou sintomas respiratórios" somado a "no dia seguinte, eliminou fezes com a presença de muco e raias de sangue". O quadro de início tardio (após 12-24 horas), restrito ao trato gastrointestinal e caracterizado por colite hemorrágica em lactente jovem em bom estado geral fecha o diagnóstico de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar, uma forma de APLV não mediada por IgE, cuja base fisiopatológica é a resposta celular com infiltração eosinofílica da mucosa intestinal.

Raciocínio clínico

A sequência temporal é o fio condutor: a primeira ingestão da fórmula gerou muco e desconforto após 12 horas; a segunda provocou aumento de evacuações e sangramento retal vivo em raias.

No diagnóstico diferencial de sangramento gastrointestinal baixo no primeiro mês:

• –Intolerância à lactose provoca fezes líquidas, explosivas, ácidas e hiperemia perianal importante por fermentação bacteriana, mas jamais cursa com sangramento retal ou colite.
• –APLV mediada por IgE tem início imediato (minutos até 2 horas após a ingestão) e manifesta-se com urticária, angioedema, broncoespasmo ou anafilaxia; não se manifesta isoladamente com proctocolite subaguda.
• –Enterocolite infecciosa invasiva cursa com febre, toxemia e prostração, enquanto nosso paciente apresenta apenas alteração evacuatória e mantém bom estado geral.
• –Fissura anal causa sangue rutilante na superfície das fezes ou na fralda sem muco, associado a choro intenso na evacuação e lesão visível no bordo anal.

Por que acontece

Proteínas intactas do leite de vaca atravessam a barreira epitelial imatura do intestino do recém-nascido e ativam linfócitos T na lâmina própria. Essa resposta imune celular estimula a liberação de citocinas (como IL-5), que recrutam e ativam eosinófilos na mucosa retocólica. A degranulação dessas células causa microulcerações e friabilidade epitelial local, resultando nas raias de sangue e no muco fecal.

Conduta

A conduta imediata consiste na exclusão estrita das proteínas do leite de vaca, preconizada pelo Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (ASBAI/SBP 2018) e pelas diretrizes da ESPGHAN.

Para lactentes em uso de fórmula artificial, indica-se a substituição por fórmula extensamente hidrolisada (eHF) de proteínas lácteas; caso haja refratariedade ou falha no ganho pônderoponderal, migra-se para fórmula de aminoácidos livres.

Não dosar IgE específica sérica nem realizar testes cutâneos de puntura (prick test), pois a proctocolite alérgica é imunomediada não por IgE e os testes alérgicos habituais vêm negativos. Fórmulas à base de soja são contraindicadas abaixo dos 6 meses de idade pelo risco de reatividade cruzada e alto teor de fitatos e fitoestrógenos.

Como isso cai nas provas

• –Intolerância à lactose: cursa com fezes explosivas e ácidas que provocam assadura perineal eritematosa grave, mas o sangramento com estrias de sangue nas fezes afasta essa hipótese.
• –APLV mediada por IgE: apresenta-se em até 2 horas após a ingestão com manifestações cutâneas e respiratórias (urticária, edema labial, sibilos), enquanto a proctocolite alérgica não mediada por IgE tem início tardio (12 a 72 horas) e quadro restrito a fezes com muco e sangue.
• –Enterite bacteriana invasiva: manifesta-se com febre alta e toxemia sistêmica, ausentes na proctocolite alérgica, na qual o lactente permanece eutrófico e com aspecto clínico preservado.