O que decide a resposta

"Problemas hormonais são comuns e há uma redução anormal na função dos órgãos reprodutores [...] Os meninos têm criptorquidia e pênis e escroto subdesenvolvidos". O hipogonadismo hipogonadotrófico é uma das manifestações universais da Síndrome de Prader-Willi, manifestando-se ao nascimento com criptorquidia bilateral, micropênis e hipoplasia escrotal nos meninos, além de hipoplasia de pequenos lábios nas meninas e puberdade incompleta ou ausente em ambos os sexos.

Raciocínio clínico

O quadro clínico da Síndrome de Prader-Willi é tipicamente bifásico. No período neonatal e nos primeiros meses de vida, os pacientes apresentam hipotonia muscular grave, sucção débil, baixo ganho ponderal e atraso do desenvolvimento motor. A fase de hiperfagia compulsiva e ganho de peso desproporcional surge apenas entre 2 e 4 anos de idade, o que torna incorreta qualquer menção de recém-nascido GIG ou ganho ponderal acelerado no primeiro ano.

O diagnóstico genético não é fechado por cariótipo convencional em banda G na maioria dos pacientes, pois as microdeleções de 15q11-q13 e a dissomia uniparental materna não alteram a morfologia cromossômica visível à microscopia óptica. A triagem diagnóstica padrão é o estudo de metilação do DNA na região 15q11-q13 (por MS-PCR ou MS-MLPA), que identifica mais de 99% dos casos.

Quanto ao manejo, a reposição de hormônio do crescimento recombinante (rhGH) não é contraindicada; ao contrário, é a principal intervenção farmacológica aprovada, pois aumenta a massa magra, melhora o tônus muscular, otimiza o gasto energético basal e previne a baixa estatura extrema. As complicações tardias decorrem da obesidade mórbida (apneia obstrutiva do sono, diabetes mellitus tipo 2, cor pulmonale) e de desvios ortopédicos (escoliose), e não de amaurose, surdez central ou insuficiência renal primária.

Por que acontece

A síndrome resulta da perda de expressão de genes com imprinting paterno na região 15q11-q13 do cromossomo 15 (sendo o alelo materno fisiologicamente metilado e silenciado). A ausência desses genes funcionais provoca disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário, o que explica tanto a falha no controle da saciedade (hiperfagia persistente) quanto o hipogonadismo central e a deficiência de hormônio do crescimento.

Conduta

O manejo exige equipe multidisciplinar e segue as diretrizes da Endocrine Society e da Sociedade Brasileira de Pediatria. O pilar terapêutico medicamentoso é o hormônio do crescimento (somatropina), idealmente iniciado antes dos 2 anos de idade (ou logo após confirmação diagnóstica), na dose de 0,5 a 1,0 mg/m²/dia por via subcutânea, após exclusão de apneia do sono grave descompensada por polissonografia prévia.

O controle ambiental da alimentação deve ser absoluto desde a primeira infância, com restrição calórica estrita e tranca em armários e geladeiras, pois a hiperfagia não responde a anorexígenos convencionais. Criptorquidia deve ser corrigida cirurgicamente via orquidopexia entre 6 e 18 meses de vida, prevenindo torção e facilitando o rastreio de malignidade testicular.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Angelman: também envolve a região 15q11-q13, mas decorre da perda de expressão do alelo materno (gene UBE3A), manifestando-se com risos imotivados (paroxismos de riso), ataxia grave, ausência de fala e microcefalia, sem a obesidade hiperfágica de Prader-Willi.
• –Teste de metilação vs. Cariótipo convencional: o cariótipo detecta apenas grandes rearranjos e translocações (< 1% dos casos); a confirmação inicial exige teste de metilação específica da região 15q11-q13, que reconhece deleção paterna, dissomia uniparental materna e defeitos do centro de imprinting.
• –Erros inatos do metabolismo com hipotonia neonatal: acidemias orgânicas e doenças mitocondriais cursam com acidose metabólica grave, hipoglicemia e hiperamonemia, enquanto Prader-Willi mantém triagem metabólica laboratorial normal e hipotonia isolada com genitália hipoplásica.