O que decide a resposta

"Pode ser desencadeada pela existência de fecalito, o qual pode ser identificado nos raios X simples de abdome em alguns casos." A obstrução da luz apendicular por um fecalito (ou apendicolito) é um dos eventos etiológicos primários da doença e, quando calcificado, ele se manifesta como uma imagem radiopaca em fossa ilíaca direita na radiografia simples.

Raciocínio clínico

A etiologia da apendicite aguda envolve a oclusão do lúmen apendicular, que na faixa pediátrica costuma ocorrer por hiperplasia linfoide ou por fecalitos. Embora a radiografia de abdome tenha baixa sensibilidade diagnóstica global e não seja exame de rotina, quando um apendicolito calcificado aparece na projeção da fossa ilíaca direita em uma criança com abdome agudo, a especificidade é alta.

A perfuração nas primeiras 24 horas é pouco frequente; o processo inflamatório transmural habitualmente requer 24 a 48 horas de evolução para evoluir para necrose e rotura. Em lactentes a perfuração é descrita em taxas maiores, mas decorre do atraso no diagnóstico e não da velocidade natural nas primeiras horas.

A doença não é restrita a faixas etárias específicas, podendo acometer lactentes e até neonatos. Além disso, o diagnóstico em apresentações bem caracterizadas pode ser eminentemente clínico, sem obrigatoriedade de exames de imagem confirmatórios antes de indicar a intervenção. Na infância, se for necessária propedêutica de imagem para esclarecimento, o método inicial de escolha é a ultrassonografia, reservando a tomografia para exames inconclusivos.

Por que acontece

A impactação de um fecalito no colo do apêndice bloqueia a drenagem de muco para o ceco, elevando a pressão intraluminal. O acúmulo de sais de cálcio sobre a matriz de matéria fecal desidratada confere radiopacidade à estrutura, permitindo sua identificação na radiografia simples em cerca de 10% a 15% dos casos.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico por meio de apendicectomia, prioritariamente laparoscópica. Na indução anestésica, realiza-se profilaxia antimicrobiana com cefoxitina intravenosa em dose única para cobrir bacilos gram-negativos e anaeróbios da microbiota colônica.

Quando a história e o exame físico deixam dúvida diagnóstica na faixa pediátrica, indica-se a realização de ultrassonografia de abdome, pelo princípio de radioproteção (ALARA), evitando a radiação ionizante da tomografia computadorizada. Não indicar tomografia como primeira linha na criança sem antes tentar a elucidação por ultrassom.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda: dor e irritação peritoneal concentradas na fossa ilíaca esquerda em adultos de mais idade, enquanto a apendicite foca na fossa ilíaca direita e predomina em faixas etárias mais jovens.

Adenite mesentérica: dor em fossa ilíaca direita frequentemente associada a infecção viral prévia de vias aéreas, que ao ultrassom revela linfonodos mesentéricos aumentados e aglomerados, mantendo o apêndice cecal com diâmetro normal e compressível.

Uso de imagem na infância: a ultrassonografia é o exame de escolha pelo menor risco de radiação biológica, ao passo que a tomografia computadorizada fica reservada para casos de ultrassom duvidoso ou suspeita de complicações retroperitoneais.