O que decide a resposta

A embriologia clássica da má rotação intestinal: "Existe um amplo espectro de anormalidades possíveis, desde a não rotação até a rotação reversa." Durante o desenvolvimento fetal, a parada ou o desvio dos 270° de rotação anti-horária em torno do eixo da artéria mesentérica superior (AMS) gera desde a não rotação isolada até anomalias raras, como a rotação reversa.

Raciocínio clínico

O erro embriológico da rotação intestinal produz um defeito anatômico duplo: uma base do mesentério excessivamente estreita (o que permite ao intestino girar sobre seu próprio pedículo vascular) e faixas peritoneais anômalas (bridas de Ladd) que cruzam e comprimem a luz duodenal.

Por isso, a complicação mais temida e de maior gravidade é o vólvulo de intestino médio, e não a simples obstrução duodenal mecânica. O vólvulo estrangula o tronco da AMS e causa necrose transmural de todo o intestino delgado até o cólon proximal em questão de horas.

Mais de 50% dos casos sintomáticos se manifestam nas primeiras semanas de vida (e até 90% no primeiro ano), classicamente com vômitos biliosos de início súbito em um recém-nascido previamente hígido.

Quanto à investigação, o exame contrastado padrão-ouro é a seriografia gastrointestinal (EED), que documenta o ângulo de Treitz à direita ou ausente à esquerda. O enema opaco tem valor limitado porque a posição do ceco varia na infância e pode situar-se na fossa ilíaca direita mesmo na vigência de má rotação.

Por que acontece

Entre a 6ª e a 10ª semana de gestação, a alça intestinal primitiva sofre herniação fisiológica pelo cordão umbilical e retorna à cavidade realizando uma rotação de 270° no sentido anti-horário ao redor dos vasos mesentéricos superiores. Quando esse giro é interrompido ou invertido, o duodeno não ancora à esquerda e o ceco não desce para a fossa ilíaca direita, deixando a base do mesentério curta e móvel, propensa à torção sobre si mesma.

Conduta

A conduta diante do vólvulo ou da má rotação sintomática é cirúrgica de urgência pela operação de Ladd.

Os passos operatórios obrigatórios incluem:

• –Evisceração e descompressão;
• –Detorção do intestino no sentido anti-horário;
• –Lise das bridas de Ladd sobre o duodeno;
• –Ampliação cirúrgica da base do mesentério para prevenir novas torções;
• –Apendicectomia profilática;
• –Posicionamento anatômico final: intestino delgado todo à direita e cólon todo à esquerda.

Não se tenta suturar ou recolocar o intestino na anatomia topográfica habitual, pois tentar forçar essa anatomia causaria torção iatrogênica e recidiva da obstrução.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as causas de vômitos no lactente jovem é o foco das questões:

• –Estenose hipertrófica de piloro: vômitos em jato não biliosos, alcalose metabólica hipoclorêmica, palpada a oliva pilórica; na má rotação com vólvulo, os vômitos são biliosos e o início é catastrófico.
• –Atresia duodenal: sinal da dupla bolha no raio-x com ausência de gás distal ao duodeno e associação frequente com trissomia do 21; na má rotação há gás distal, a menos que haja obstrução duodenal completa associada.
• –O procedimento de Ladd: costuma ser cobrado afirmando erroneamente que a cirurgia "fixa os órgãos na posição anatômica normal". O cirurgião posiciona o delgado à direita e o cólon à esquerda (configuração de não rotação).