O que decide a resposta

"A mãe queixa-se de dor para amamentar e está desanimada [...] ao realizar o exame das mamas da mãe, encontra-se uma fissura sangrante em mamilo direito." A causa primária de trauma mamilar e fissura é o mau posicionamento e pega inadequada da dupla; o tratamento causal consiste em observar a mamada e corrigir a técnica, sem suspender o aleitamento materno.

Raciocínio clínico

A fissura mamilar sangrante é uma das principais causas precoces de desmame precoce não planejado. A abordagem imediata exige avaliar a mamada para identificar os sinais de pega incorreta: boca pouco aberta, lábio inferior invertido (para dentro), queixo longe da mama e abocanhamento exclusivo do mamilo.

Suspender a amamentação ou introduzir fórmula láctea quebra o estímulo neuroendócrino de produção láctea, induz confusão de bicos e acelera o desmame, além de ser contraindicado pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Pediatria. O sangue deglutido pelo bebê proveniente da fissura materna não causa malefício e não justifica interrupção.

Pomadas tópicas, como corticoides ou antibióticos, não possuem evidência de benefício clínico superior ao próprio leite materno, podem alterar a flora local, exigir remoção mecânica dolorosa antes das mamadas e ser ingeridas pelo recém-nascido. O manejo foca na etiologia mecânica.

Por que acontece

Quando o bebê abocanha apenas o bico em vez de grande parte da aréola, o mamilo é comprimido repetidamente contra o palato duro pela língua, gerando atrito, isquemia focal e maceração tecidual. Na pega adequada, o mamilo repousa na junção entre o palato duro e o palato mole, protegido da fricção traumática.

Conduta

Observação direta da mamada, alinhamento do corpo do bebê (barriga com barriga) e correção da pega, garantindo boca bem aberta, lábios evertidos ("boca de peixe"), queixo tocando a mama e mais aréola visível acima da boca do que abaixo, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Passar gotas do próprio leite materno ordenhado sobre a aréola e o mamilo ao final da mamada favorece a cicatrização devido aos seus fatores de crescimento e propriedades bacteriostáticas, mantendo o mamilo exposto ao ar ambiente ou à luz solar indireta.

Não prescrever pomadas de corticoides, cicatrizantes com compostos químicos ou bicos artificiais (intermediários de silicone), pois mascaram o problema e desestruturam a mecânica de sucção.

Como isso cai nas provas

Trauma mamilar se confunde com outras queixas puerperais mamárias:

• –Ingurgitamento mamário: a mama toda está endurecida, quente, brilhante e dolorosa, aliviada com ordenha de alívio pré-mamada e compressas frias locais após as mamadas; a fissura é uma lesão tecidual focal do mamilo/aréola provocada por trauma mecânico.
• –Mastite infecciosa: cursa com sinais flogísticos em cunha/quadrante mamário, febre alta (> 38°C), calafrios e queda do estado geral, exigindo antibiótico oral que cubra Staphylococcus aureus (oxacilina ou cefalexina); a fissura isolada não apresenta febre nem toxemia materna.
• –Candidíase mamilar: caracteriza-se por dor em agulhada ou queimação profunda que persiste após a mamada, mamilo avermelhado e brilhante sem fissura visível ou com descamação fina; o trauma mecânico dói primariamente no início e durante a sucção.