O que decide a resposta

"Utilizar cristaloides balanceados, como Ringer Lactato e Plama-Lyte, ao invés de coloides para ressuscitação inicial de crianças com choque séptico". A recomendação formal da Surviving Sepsis Campaign Pediatria preconiza cristaloides — com preferência para soluções balanceadas frente ao soro fisiológico a 0,9% — como fluido de primeira escolha na expansão inicial, contraindicando o uso rotineiro de coloides sintéticos ou albumina.

Raciocínio clínico

A abordagem do choque séptico pediátrico é estruturada em metas de tempo e escolhas precisas de fluidos e drogas.

A alternativa A erra porque a nutrição enteral precoce em baixas doses não só é permitida como recomendada após a estabilização hemodinâmica, mesmo em uso de doses baixas a moderadas e estáveis de aminas. Suspender a dieta por medo infundado de isquemia mesentérica apenas prolonga a atrofia da mucosa e a translocação bacteriana.

A alternativa B erra ao colocar a diferenciação em choque "quente" (vasodilatado) ou "frio" (vasoconstringido) como imperativa para definir a conduta. Estudos hemodinâmicos invasivos demonstraram que a avaliação clínica à beira do leito tem baixa acurácia para predizer o perfil de resistência vascular sistêmica e débito cardíaco na criança. Além disso, tanto a adrenalina quanto a noradrenalina são opções aceitas de primeira linha no choque refratário a fluidos.

A alternativa C erra no limiar de tempo para sepse sem choque. No choque séptico, o antibiótico deve ser infundido na primeira hora; na sepse com disfunção orgânica sem choque, a recomendação atual sugere uma janela de até 3 horas para investigação rápida e início dos antimicrobianos, se a suspeita infecciosa persistir.

A alternativa D erra ao exigir acesso central para iniciar aminas. O atraso na infusão de catecolaminas aumenta a mortalidade: o vasoativo deve ser iniciado imediatamente por via venosa periférica calibrosa ou via intraóssea enquanto o acesso venoso central é providenciado.

Por que acontece

Os cristaloides balanceados reduzem a incidência de acidose metabólica hiperclorêmica e lesão renal aguda associadas a grandes volumes de solução salina a 0,9%.

Os coloides (como amidos e gelatinas) não demonstraram benefício em desfechos clínicos na sepse, além de apresentarem maior custo e risco de nefrotoxicidade e coagulopatia.

Conduta

Expansão volêmica inicial com cristaloides balanceados (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) em alíquotas de 10 a 20 mL/kg em 10 a 20 minutos, reavaliando sinais de resposta hemodinâmica e de sobrecarga hídrica (estertores pulmonares e hepatomegalia) a cada etapa, conforme a Surviving Sepsis Campaign Pediatria (2020).

Se o choque persistir após 40 a 60 mL/kg (ou antes, se surgirem sinais de sobrecarga), iniciar precocemente adrenalina (0,05 a 0,3 µg/kg/min) ou noradrenalina (0,05 a 0,3 µg/kg/min) por via periférica ou intraóssea, sem aguardar cateter central.

Coletar hemoculturas e infundir antibióticos de amplo espectro na primeira hora do choque séptico.

Como isso cai nas provas

Sepse com disfunção orgânica se confunde com choque séptico no tempo limite para início do antibiótico. Choque séptico exige antimicrobiano na primeira hora (< 1 h); sepse com disfunção orgânica isolada sem hipotensão ou hipoperfusão permite investigação diagnóstica direcionada por até 3 horas antes de iniciar o fármaco.

Infusão de vasoativo em emergência pediátrica se confunde com normas de terapia intensiva de adultos. Na pediatria com choque refratário a volume, a infusão de adrenalina ou noradrenalina em veia periférica calibrosa ou via intraóssea não deve ser adiada para passagem de cateter venoso central.