O que decide a resposta

"Adolescente de 16 anos", com menarca aos 12 e "4-6 menstruações por ano", associada a hirsutismo e acne grave. Em adolescentes, o diagnóstico de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) exige obrigatoriamente a presença de disfunção ovulatória associada a hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial).

A ultrassonografia pélvica é formalmente contraindicada para o diagnóstico nessa faixa etária, tornando a dosagem de testosterona livre sérica o exame indicado para documentar e confirmar o hiperandrogenismo.

Raciocínio clínico

A paciente tem 16 anos e idade ginecológica de 4 anos (menarca aos 12). Ciclos com intervalos superiores a 45 dias ou menos de 8 ciclos por ano após o terceiro ano pós-menarca configuram oligomenorreia patológica. Somam-se a isso manifestações cutâneas androgênicas (hirsutismo de rápida progressão e acne grave).

No diagnóstico diferencial da anovulação com hiperandrogenismo, a dosagem de 17-hidroxiprogesterona sérica serve para excluir hiperplasia adrenal congênita não clássica, e não para confirmar a SOP. A ressonância magnética não tem indicação na rotina propedêutica ovariana.

A ultrassonografia (pélvica ou transvaginal) deve ser evitada em adolescentes com menos de 8 anos pós-menarca. Nessa fase do desenvolvimento puberal, o achado de ovários com padrão multifolicular é um achado fisiológico frequente e não preenche critério diagnóstico patológico. Portanto, para consolidar a presença de hiperandrogenismo de forma objetiva, confirma-se o excesso androgênico pela via laboratorial.

Por que acontece

O aumento da frequência de pulsos de GnRH hipotalâmico estimula seletivamente a secreção de LH pela hipófise. O LH atua sobre as células da teca ovariana, estimulando a síntese de androgênios (como a testosterona). Nos tecidos periféricos, o excesso de testosterona livre se converte em di-hidrotestosterona pela 5-alfa-redutase, estimulando as glândulas sebáceas e o folículo piloso, gerando acne e hirsutismo.

Conduta

O diagnóstico em adolescentes fundamenta-se nas diretrizes internacionais de SOP (International PCOS Guideline 2023, endossada pela FEBRASGO e ASRM), exigindo tanto irregularidade menstrual quanto hiperandrogenismo clínico ou bioquímico (calculado preferencialmente por testosterona livre ou índice de androgênios livres).

Não solicitar ultrassonografia ovariana nem dosagem de hormônio antimülleriano com fins diagnósticos antes de completados 8 anos de idade ginecológica, pela sobreposição com a fisiologia puberal.

O tratamento de primeira linha inclui modificações do estilo de vida associadas a anticoncepcionais orais combinados (preferencialmente contendo etinilestradiol e progestagênio antiandrogênico ou neutro), visando à regularização do ciclo e ao controle dos sintomas androgênicos.

Como isso cai nas provas

• –SOP no adulto vs. SOP na adolescente: no adulto, bastam 2 dos 3 critérios de Rotterdam (incluindo o critério ultrassonográfico com ≥ 20 folículos por ovário ou volume ≥ 10 cm³); na adolescente com menos de 8 anos de menarca, a ultrassonografia não entra como critério diagnóstico e exige-se obrigatoriamente tanto a anovulação quanto o hiperandrogenismo.
• –SOP vs. Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: a 17-hidroxiprogesterona sérica serve para afastar a deficiência da 21-hidroxilase (valores matinais > 200 ng/dL exigem teste confirmatório com ACTH), sendo exame de exclusão e não de confirmação de SOP.
• –SOP vs. Hipogonadismo Hipogonadotrófico: no hipogonadismo funcional (estresse, desnutrição), os níveis de LH, FSH e androgênios são normais ou baixos, sem sinais de hirsutismo ou acne androgênica.