O que decide a resposta

A prometazina é um anti-histamínico de primeira geração (derivado fenotiazínico), sem indicação no manejo da bexiga hiperativa. O tratamento farmacológico de primeira linha consiste em antimuscarínicos ou agonistas beta-3 adrenérgicos: darifenacina, solifenacina e tolterodina são anticolinérgicos clássicos da prática uroginecológica.

Raciocínio clínico

A síndrome da bexiga hiperativa caracteriza-se por urgência miccional, acompanhada ou não de incontinência de urgência, geralmente com polaciúria e noctúria, na ausência de infecção urinária ou outra patologia óbvia.

O tratamento medicamentoso atua reduzindo as contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento vesical. Para isso, utilizamos fármacos antimuscarínicos (anticolinérgicos) ou agonistas adrenérgicos beta-3 (como o mirabegrona).

Analisando cada item:

• –Item I (Prometazina): anti-histamínico H1 com ação sedativa e antiemética; não tem papel no tratamento da bexiga hiperativa.
• –Item II (Darifenacina): antimuscarínico com alta seletividade para os receptores M3, amplamente utilizado para reduzir episódios de urgência.
• –Item III (Solifenacina): antimuscarínico também com relativa seletividade para M3, de tomada única diária, padrão no tratamento da bexiga hiperativa.
• –Item IV (Tolterodina): antimuscarínico competitivo não seletivo (atua sobre M2 e M3) com tropismo funcional pelo trato urinário inferior, formalmente aprovado para o quadro.

Portanto, apenas os itens II, III e IV estão corretos.

Por que acontece

A contração do músculo detrusor durante a micção é mediada primariamente pela acetilcolina atuando sobre receptores muscarínicos M2 e M3 na parede vesical (sendo o M3 o principal responsável pela resposta contrátil). O bloqueio competitivo desses receptores pelos anticolinérgicos inibe a hiperatividade detrusora, eleva a capacidade vesical e reduz a frequência das contrações não inibidas.

Conduta

O tratamento inicial da bexiga hiperativa combina terapia comportamental (treinamento vesical, fisioterapia de assoalho pélvico e restrição de irritantes da mucosa vesical) com farmacoterapia de primeira linha, conforme as diretrizes da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO 2021) e da American Urological Association (AUA 2024).

As opções farmacológicas orais de primeira linha são os antimuscarínicos (solifenacina 5-10 mg/dia, darifenacina 7,5-15 mg/dia, tolterodina 2-4 mg/dia ou oxibutinina) ou o agonista beta-3 (mirabegrona 25-50 mg/dia).

Não prescrever antimuscarínicos para pacientes com glaucoma de ângulo fechado não controlado, retenção urinária prévia ou miastenia gravis; nesses casos, opta-se pelo mirabegrona ou por intervenções não farmacológicas.

Como isso cai nas provas

• –Incontinência urinária de esforço (IUE) versus Bexiga hiperativa: a IUE ocorre ao tossir, espirrar ou pegar peso (hipermobilidade uretral ou deficiência esfincteriana intrínseca) e seu tratamento definitivo é cirúrgico (slings); a bexiga hiperativa cursa com urgência súbita e perda involuntária antes de chegar ao banheiro, tendo tratamento primordialmente clínico.
• –Antimuscarínicos versus Efeitos adversos: as questões cobram os efeitos colaterais de classe decorrentes do bloqueio parassimpático sistêmico (boca seca, constipação intestinal, visão turva e risco de declínio cognitivo em idosos), o que favorece o uso de drogas mais M3-seletivas (darifenacina, solifenacina) ou da classe dos beta-3 agonistas (mirabegrona).