O que decide a resposta

"Inibidores da aromatase que podem ser utilizados como terapia endócrina adjuvante no câncer de mama". A questão exige puramente a classificação farmacológica das drogas hormonais: exemestano e letrozol são inibidores da aromatase, enquanto tamoxifeno e raloxifeno pertencem à classe dos moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs).

Raciocínio clínico

A hormonoterapia adjuvante no câncer de mama com receptores hormonais positivos divide-se em duas grandes classes de fármacos orais:

Os inibidores da aromatase (IA) bloqueiam a conversão periférica de androgênios em estrogênios. Dividem-se em esteroidais (irreversíveis, como o exemestano) e não esteroidais (reversíveis, como o letrozol e o anastrozol). Portanto, os itens III e IV são inibidores da aromatase.

Por outro lado, o tamoxifeno e o raloxifeno são moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs). Eles atuam ligando-se diretamente ao receptor estrogênico, exercendo efeito antagonista na mama. O tamoxifeno pode ser usado tanto na pré quanto na pós-menopausa; já o raloxifeno é indicado para quimioprevenção em mulheres na pós-menopausa ou tratamento de osteoporose, não sendo usado na adjuvância do câncer de mama invasivo inicial. Logo, os itens I e II não são inibidores da aromatase.

Por que acontece

Na pós-menopausa, os ovários cessam a produção estrogênica e a principal fonte de estrogênio passa a ser a conversão periférica de androstenediona em estrona e estradiol pela enzima aromatase, presente no tecido adiposo e muscular.

Ao inibir essa enzima, os inibidores da aromatase suprimem os níveis circulantes de estrogênio a patamares quase indetectáveis, retirando o estímulo proliferativo de células tumorais luminais.

Conduta

A terapia endócrina adjuvante padrão para mulheres na pós-menopausa com câncer de mama receptor hormonal positivo inclui o uso de inibidor da aromatase por 5 anos (podendo estender até 10 anos em alto risco), conforme as diretrizes da SBOC (Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica) e NCCN. As opções equivalentes são:

• –Letrozol 2,5 mg/dia por via oral;
• –Anastrozol 1 mg/dia por via oral;
• –Exemestano 25 mg/dia por via oral.

Não prescrever inibidores da aromatase em monoterapia para mulheres na pré-menopausa com função ovariana preservada, pois a queda do estrogênio periférico ativa o eixo hipotálamo-hipófise por feedback negativo, estimulando os ovários a produzir mais androgênios e superando o bloqueio enzimático. Se usados na pré-menopausa, devem ser obrigatoriamente associados à supressão da função ovariana com análogos de GnRH (como gosserrelina).

Como isso cai nas provas

A confusão ocorre na troca de classes e nas indicações dependentes do status menopausal:

• –Moduladores seletivos (SERMs) versus inibidores da aromatase: o que separa as classes é o mecanismo e o perfil de efeitos adversos. Tamoxifeno tem ação agonista parcial no endométrio e osso (risco de espessamento/câncer de endométrio e tromboembolismo venoso), enquanto os inibidores da aromatase causam perda de densidade mineral óssea (osteoporose/fraturas) e artralgia, sem risco endometrial.
• –Tamoxifeno versus raloxifeno: ambos são SERMs, mas o tamoxifeno trata câncer invasivo de mama; o raloxifeno é aprovado apenas para profilaxia primária (quimioprevenção) em alto risco ou tratamento da osteoporose pós-menopausa.